艾滋病合并組織胞漿菌病1例

王江蓉， 沈銀忠， 鄭毓芳， 宋 煒， 盧洪洲

艾滋病合并組織胞漿菌病1例

王江蓉， 沈銀忠， 鄭毓芳， 宋 煒， 盧洪洲

艾滋病； 組織胞漿菌； 病例報道

組織胞漿菌病（histoplasmosis）是由組織胞漿菌（hisloplasmacapsulatum）引起的真菌病，主要流行于美洲（特別是北美大陸）、非洲及亞洲等地區，歐洲少見，過去我國對本病缺乏認識，多有誤診。近期該病發病呈上升趨勢。禽類是本病的主要傳染源，吸入被鳥類或蝙蝠糞便污染的泥土或塵埃中的真菌孢子可致本病發生。2011年12月，我院收治艾滋病合并組織胞漿菌病患者1例，現報道如下。

臨床資料

患者男，29歲。因“發現多處淋巴結腫大1個月，HIV抗體檢測陽性1周”收治入院。

患者1個月前開始不明原因出現淋巴結腫大，最初由右頸部開始，后左頸部、雙側腹股溝進行性增大，壓痛不明顯，質地較硬，活動度不佳。外院就診，行淋巴結穿刺，結果提示少許炎癥細胞。行肺部CT檢查提示左下肺占位性病變 ，雙側鎖骨上窩及腋窩淋巴結腫大；骨髓穿刺骨髓象未提示異常；B超檢查示雙側頸部、腋窩及腹股溝淋巴結腫大，部分伴液化；查外周血白細胞0.77×109／L，后予升白細胞治療后升至3.14×109／L。后腫瘤醫院就診，建議淋巴結活檢，術前建議查HIV抗體，結果提示陽性，確診報告未出。患者無發熱盜汗、咳嗽咳痰、腹痛腹瀉及惡心嘔吐等不適，為進一步診治來我院就診，門診以“艾滋病；淋巴結腫大原因待查”入院。

患者近來精神不佳，食欲差，偶有腹瀉，每日2～3次，小便基本正常，睡眠質量正常，體重近半年減輕5 kg。否認吸毒史，否認同性性行為。入院體檢：體溫：37.8℃，神清、精神可，全身皮膚黏膜無黃染、瘀點瘀斑。右頸部可觸及腫大淋巴結，6 cm×8 cm左右，質硬，活動度不佳，壓痛不明顯，左頸部可觸及一3 cm×5 cm淋巴結。雙側腹股溝可觸及約4 cm×4 cm淋巴結各1枚。耳前、乳突、枕后、腋下等淋巴結均未捫及腫大。雙肺呼吸音清，未及干濕性啰音。心率67次／min，律齊，各瓣膜區未及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。實驗室檢查結果HIV抗體陽性。外周血：WBC 2.14×109／L，HB 112 g／L，PLT 165×109／L，紅細胞沉降率 73 mm／h，CD4：3／μL，CD8：50／μL，CD4／CD8：0.07，HIV RNA：586 000拷貝／μL。抗酸桿菌涂片陰性。入院后腹部示肝臟炎癥；后腹膜淋巴結腫大，結核可能。胸部CT檢查（2012-01-06）：兩肺多發結節及雙側頸根部及雙側腋窩內多發腫大淋巴結。病理診斷為淋巴結內脂肪、漿細胞及泡沫細胞浸潤，灶狀壞死，上皮樣肉芽腫形成趨勢。另見胞質內大量真菌孢子，PAS染色（＋），抗酸染色（-），根據形態及其所居細胞位置考慮組織胞漿菌。最后診斷：1.組織胞漿菌病；2.艾滋病。患者經伊曲康唑治療（200 mg，靜脈注射，2次／d×2 d，第3天后改為1次／d）。同時兩性霉素逐漸加量（從1，5，10，15，20 mg遞增，最大劑量25 mg／d），1周后淋巴結明顯縮小，2周后加用抗病毒藥物（司他夫定30 mg，2次／d、拉米夫定300 mg／d和依非偉侖600 mg／d）治療，住院治療1個月病情好轉，停靜脈抗真菌藥，改用伊曲康唑200 mg／d，口服治療出院。

討 論

組織胞漿菌病是由莢膜組織胞漿菌引起的一種深部真菌感染，常經呼吸道感染，侵犯肺部引起急慢性損害，嚴重者可累及全身單核巨噬細胞系統，引起多系統癥狀，稱播散型組織胞漿菌病（progressive disseminated histoplasmosis，PDH）。臨床特點為不規則發熱，消瘦、乏力，肝功能受損，肝脾腫大，全血細胞減少等。目前主要分為5型，即原發性組織胞漿菌病、播散型組織胞漿菌病、局灶增生組織胞漿菌病、慢性肺組織胞漿菌病和縱隔肉芽腫和纖維化［1］。本病被認為是艾滋病機會性感染之一，隨著艾滋病疫情的蔓延，臨床報道的病例呈增多趨勢。在美國流行區，未接受高效抗反轉錄病毒治療（HAART）的HIV／AIDS患者中的患病率為2%～5%［2］。PDH通常發生于CD4＋T淋巴細胞計數＜150／μL的患者。血或尿中檢測組織胞漿菌抗原是診斷該病的一種快速而靈敏的方法，但對肺部組織胞漿菌病的診斷不靈敏。PDH患者常先有呼吸道感染，再侵犯肺的臨床表現，以后侵犯網狀內皮系統，如肝、脾、淋巴結等，常有不規則發熱，肝脾腫大，紅細胞、血細胞、血小板均現減小，淋巴結腫大等。在病情進展過程中，其臨床表現和相關實驗室檢查呈多樣性，故易誤診。PDH患病率低，但早期診斷困難，病死率高，可達90%［3］。早期診斷對該病的預后影響重大。該病須與馬尼菲青霉病、黑熱病、傷寒、惡性組織細胞病、結核病、淋巴瘤和自身免疫性疾病等相鑒別［4］。本例患者由淺表淋巴結腫大為首發表現，且無發熱主訴，入院體檢發現低熱，無咳嗽，血液系統檢查為粒細胞缺乏。臨床醫師幾乎誤診為結核，因病理報告才明確診斷。入院后給予伊曲康唑治療（200 mg，靜脈滴注，2次／d，第3天后改為1次／d）。同時兩性霉素逐漸加量，治療1個月后患者病情明顯好轉，改用口服伊曲康唑治療，加用抗病毒藥后患者出院。患者伊曲康唑仍需繼續治療到患者CD4＋T淋巴細胞計數＞150／μL持續6個月，方可停藥。故對于臨床上出現紅細胞、白細胞和血小板減少、肝脾淋巴結腫大同時合并HIV的患者應考慮本病的可能性。淋巴結活檢可提高該病的確診率，選用針對性抗真菌藥物治療，以降低該病的病死率。需注意的是，本病伊曲康唑治療療程較長，總療程大于12個月，且停藥需視患者免疫功能狀態。

［1］ 雷文知，都琳，楊雅驪，等.組織胞漿菌病的診斷和治療進展［J］.世界臨床藥物，2010，31（12）：717-720.

［2］ Benson CA ，Kaplan J E，Masur H ，et al.Treating opportunistic infections among HIV-infected adults and adolescents：recommendations from CDC，the National Institutes of Health，and the Medicine Association／Infectious Diseases Society of America［J］.Clin Infect Dis，2005，40（Suppl 3）：S131-235.

［3］ Kauffman CA.Histoplasmosis：a clinical and laboratory update［J］.Clin Microbiol Rev，2007，20（1）：115-132.

［4］ 李莉莎，朱曉輝，朱凱，等.組織胞漿菌病的鑒別診斷［J］.熱帶病與寄生蟲學，2004，2（1）：58-59.

Histoplasmosis in a patient with AIDS：a case report

WANGJiangrong，SHENYinzhong，ZHENGYufang，SONGWei，LUHongzhou. （Departmentof InfectiousDiseases，ShanghaiPublicHealthClinicalCenter，Shanghai201508，China）

R379

D

1009-7708（2012）05-0463-02

上海市公共衛生臨床中心，上海 201508。

王江蓉（1971—），女，碩士，副主任醫師，從事艾滋病的臨床診治工作。

王江蓉，E-mail：wjrwjr13＠yahoo.com.cn。

2012-02-20

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