下肢急性壞死性筋膜炎伴糖尿病患者的護理體會

商銀娟 陳小云 曾麗娟 樓燕風 周曼穎

（南京軍區南京總醫院，江蘇 南京 210002）

急性壞死性筋膜炎是一種以皮下組織和筋膜廣泛性壞死并伴有全身中毒癥狀的軟組織感染，多以厭氧菌感染為主，起病急，發展迅速，病情重，如診治不及時死亡率甚高［1］。我院骨科成功救治1例下肢急性壞死性筋膜炎伴糖尿病患者，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患某，男性，56歲。左小腿外傷后流膿40余年，患者8歲時左小腿受傷，傷口未愈合形成竇道。2011年2月18日開始患者左下肢傷口滲液增多，局部腫脹明顯，傷口周圍出現膿皰，患者在外院進行治療，病情控制不佳，間斷發熱，最高39.4℃，于2011年3月9日入院治療。入院時體溫38.1℃，脈搏86次/min，呼吸20次/min，血壓117/76mmHg。患者局部皮膚紅腫熱痛，皮溫增高，左腹股溝及陰囊至左小腿中上段嚴重腫脹，左下肢活動受限，左大腿及左小腿皮膚有明顯的握雪感，大量皮下積氣，左小腿中上段前外側各見兩個竇道，周圍紅腫，腘窩處大面積皮膚缺損，周圍潰爛。患者既往有糖尿病史，近期無明顯消瘦，無盜汗，二便正常，睡眠欠佳。入院當天在全麻下急診行“左下肢壞死性筋膜炎清創術”，術后給予抗感染、止血、止痛、對癥、支持等治療，監測生命體征、血糖（餐后2h血糖最高達17.3mmol/L）、肝腎功能，降糖治療及滲液管理。3月16日開始給予營養支持，每日瑞代1500mL 24h持續腸內營養。3月29日在全麻下行“左下肢壞死性筋膜炎清創術+VSD（負壓封閉傷口）覆蓋術”，VSD治療10d后拆除，給予抗生素外敷傷口，左下肢滲液明顯減少，左腿脛骨前側和腘窩處仍有大面積皮膚壞死。4月12日在全麻下行“左下肢清創+右側大腿取皮+左側比目魚肌肌瓣轉移術”，術后左下肢給予VSD覆蓋，給予抗炎、營養支持，控制血糖等，10d后拆除VSD，除患者患肢脛骨上段部位愈合欠差，其余植皮部位恢復良好，給予換藥，清除壞死組織，外敷亞胺培南注射劑。5月6日在全麻下行“左側大腿取皮植皮術”，術后繼續抗感染，對癥及支持等治療。患者先后經4次手術，手術均順利，恢復良好，住院73d痊愈出院。

2 護 理

2.1 創面護理 本病治療的重要環節是早期多處切開，徹底擴創，術后密切觀察創面情況，有無滲液，引流管是否通暢，引流液的量、性質、氣味等。該患者第1次術后患肢有大量的滲液，給予每日2次的特大換藥，均用亞胺培南注射劑濕敷創面，及時發現創口敷料脫落及潮濕，使局部保持清潔干爽，以防細菌通過潮濕敷料進入引起雙重感染，嚴格無菌操作，凡接觸患者前后均應消毒雙手。

2.2 疼痛及心理護理 患者手術創面大、疼痛劇烈，異常痛苦，因此該患者術后使用了鎮痛泵，護理人員耐心講解使用PCA鎮痛泵目的、注意事項及方法，以最大限度地發揮其鎮痛效果。由于局部創面大，換藥時疼痛難忍，在換藥前半小時護理人員遵醫囑給予杜冷丁50mg肌肉注射，以盡量減輕患者疼痛。患者病情危重、復雜，病程長，特別對患肢的預后、生存質量等擔憂，感到焦慮、恐懼、絕望，我們主動關心患者，盡量滿足患者的合理要求，使患者感受到溫暖，有目的性的與患者交流溝通，進行健康教育、心理護理與支持，穩定患者情緒，使其樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。

2.3 負壓封閉引流護理 （1）保持有效引流。保持引流系統的密閉，保持負壓值在有效范圍內。術后患者返病房后立即接中心負壓吸引，維持壓力為0.017～0.06mPa，24h不間斷負壓吸引。合適的負壓可以起到充分引流的作用。保持引流的通暢，防止皮下積血、積液，防止皮瓣張力過大，迅速控制感染、避免交叉感染和院內感染，促進肉芽生長。（2）觀察巡視到位。VSD位于左下肢，有4個“Y”型分支最后匯入一支總的引流管，患者更換體位是要注意引流管有無被壓迫或折疊而阻斷負壓。我們用軟枕將患者左下肢墊高、懸空，保護體位的舒適，嚴密觀察肢端血循環情況。在使用VSD期間，主要觀察：①負壓源的負壓力是否在規定范圍內；②VSD材料是否塌陷；③引流管管型是否存在；④有無大量新鮮血液被吸出［2］；⑤觀察負壓值、末梢血運在位通暢，每2小時巡視1次，巡視后護士簽名，及時發現異常情況，該患者使用VSD期間未發生任何問題，使用效果良好。（3）引流瓶的護理。每日早晨更換引流瓶，操作過程必須遵循無菌原則，為防止引流液逆流，先用止血鉗夾住引流管，關閉負壓源，更換引流液，重新安裝好引流瓶后，松開鉗夾，打開負壓源，調節有效負壓，觀察負壓源有無漏氣。在操作過程中引流管不能高于創面，觀察引流液顏色、性狀、量及氣味，并做好記錄。

2.4 腸內營養護理 患者術后腸內營養支持，因患者有糖尿病史，營養液選擇瑞代。腸內營養期間患者每日通過鼻胃管滴入瑞代1500mL，護理重點主要有：（1）妥善固定鼻胃管非常重要，鼻翼、耳垂處固定妥善，防止滑脫移動、扭曲，防止因牽拉等意外因素而脫落，影響腸內營養的效果，及讓患者再次承受置管的痛苦，并在胃管上貼好標識，標明置管時間、長度；（2）由于營養液黏稠，易黏附在管壁上，所以在輸注營養液前應用30～40mL溫開水沖洗管道；輸注營養液時，2～3h沖洗1次管道；每天輸注營養液結束后再次用30～40mL溫開水沖洗管道1次，防止營養液殘液堵塞管腔，增加患者的痛苦［3］；（3）保持營養管體外部分的清潔，每日測量營養管體外部分的長度，觀察營養管有無脫出；（4）用輸液加溫器行營養管局部加溫至15℃左右，避免營養液過涼刺激腸道，引起腹部不適，如腹瀉、胃腸痙攣等；（5）做好口腔護理，鼓勵患者每日2次刷牙，飯后溫開水漱口，以保持口腔清潔，去除異味，防止口腔感染；（6）監測患者血糖，每日4次，早餐前后及晚餐前后30min進行，根據血糖結果，進行胰島素注射。患者在進行腸內營養支持治療期間無不適發生，效果良好。

2.5 用藥護理 患者手術后即給予足量的抗需氧菌和抗厭氧菌的藥物，根據膿液細菌培養和藥敏結果進行調整。同時積極治療患者的原發病，控制血糖，每日三餐前進行諾和靈30R胰島素10～14U注射，基于該病的特殊性，必須準確地掌握用藥的時間、方法、劑量和注意事項等。另外對患者采取對癥治療，充分補液，糾正電解質紊亂和維持電解質平衡，糾正低血容量，加強全身支持療法，給予輸血、血漿及白蛋白［4］。

2.6 飲食護理 因患者有2型糖尿病，飲食治療既要保持營養供給，提高機體抵抗力和免疫力，減少并發癥和預防感染，又要兼顧到糖尿病的特殊性：（1）平衡膳食，每日適當攝入谷薯類，蔬菜，肉、禽、魚、乳、蛋、豆類，油脂類食品搭配合理；（2）限制脂肪膽固醇的吸收，多食含優質優質蛋白質的食品，防止酮癥酸中毒；（3）無機鹽、維生素膳食纖維要合理充足；（4）每周測量體質量 1～2次，隨時掌握病情變化，詳細記錄。24h出入量［5-6］。

2.7 其他護理 病情危重期間嚴密觀察患者病情和監測生命體征的變化，體溫39.1℃時給予物理降溫及按醫囑行藥物降溫，高熱時患者因出汗多，汗液中的代謝產物刺激皮膚而發生瘙癢，每日做2次皮膚護理，勤換衣服，被分泌物浸透的敷料及時更換。保持床鋪清潔干燥平整，加強翻身、拍背，指導患者深呼吸，有效咳嗽、咯痰，預防墜積性肺炎；加強病室管理，病房定時通風，保持空氣新鮮、潔凈；留置導尿期間，做好相應的護理，鼓勵患者多飲水，達到自然沖洗膀胱的目的，預防泌尿系統的感染。

3 體 會

下肢急性壞死性筋膜炎同時伴有糖尿病在臨床上較為少見，我們認為治療本病關鍵是早期徹底清除壞死筋膜防止皮瓣大面積壞死，達到減輕全身中毒癥狀，同時全身營養支持、有效的控制血糖，減少并發癥的發生。因患者病情復雜，先后進行4次手術，病程長，組織損傷重，創面愈合緩慢，心理壓力大，護士不僅要有豐富的專業知識，而且要有高度的責任心，護理上要加強嚴密觀察，及時采取有效措施，主要做好創面護理、疼痛及心理護理、負壓封閉引流護理、腸內營養護理、用藥及飲食護理等工作。此外，該患者住院治療時間較長，還需要患者及家屬的積極配合。

［1］張秀莉.急性壞死性筋膜炎的護理體會［J］.中國醫藥導報，2009，35（6）：109-110.

［2］張偉.負壓封閉引流技術治療軟組織缺損感染的護理［J］.實用骨科雜志，2009，10（15）：799-800.

［3］金麗，王新穎，彭南海.40例外科手術后病人行腸內營養支持的護理［J］.全科護理，2010，25（8）：2272.

［4］李海燕，孫欣欣，肖海鳥，等.糖尿病并發急性壞死性筋膜炎5例護理體會［J］.實用醫學雜志，2010，26（21）：4008-4011.

［5］張陽花.糖尿病患者中醫護理體會［J］.中國中醫急癥，2008，17（2）：273-274.

［6］汪靜.1例急性壞死性筋膜炎伴2型糖尿病患者的護理體會［J］.中國醫藥前沿，2008，22（3）：120.