帶蒂胸膜片包繞肺癌切除術(shù)后支氣管殘端的方法研究

湯 軼 鄒求益 肖高明

（湖南省腫瘤醫(yī)院胸外科，湖南 長沙 410013）

支氣管胸膜瘺是是指各級(jí)支氣管與胸膜腔交通形成的竇道，是肺癌手術(shù)患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，隨著對(duì)支氣管胸膜瘺的認(rèn)識(shí)和手術(shù)技巧的提高以及圍手術(shù)期處理方法的改進(jìn)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1,2]其發(fā)生率已明顯下降至2%～4%，但病死率可高達(dá)16%～23%，其中全肺切除、支氣管袖式肺葉切除、支氣管楔形肺葉切除發(fā)生機(jī)率及病死率高于一葉切除。支氣管胸膜瘺不僅影響手術(shù)效果和患者術(shù)后生活質(zhì)量，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，且可危及患者生命，本病后期治療棘手，故預(yù)防其發(fā)生至關(guān)重要。我科自2000年10月至2011年6月，行帶蒂胸膜片包繞預(yù)防全肺切除、支氣管袖式肺葉切除、支氣管楔形肺葉切除術(shù)后支氣管胸膜瘺，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組165例，男147例，女18例，平均年齡51（35～71）歲。全部病例均由本院胸外科醫(yī)師行支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)上、下葉管口或總支氣管被新生物侵犯101例，新生物常堵塞管口，48例見外壓性狹窄，其中14例支氣管內(nèi)見新生物；16例支氣管內(nèi)未見新生物及狹窄。新生物活檢確診84例，其中鱗癌65例，腺癌19例；均行刷片，89例找到癌細(xì)胞，其中鱗癌68例，腺癌21例。術(shù)前檢出的所有小細(xì)胞未分化癌均采用非手術(shù)治療，未選入本組。術(shù)后病例類型：鱗癌106例，腺癌44例，腺鱗癌15例。TNM分期：Ⅱb期43例，Ⅲa期112例，Ⅲb期10例。

1.2 手術(shù)方式

手術(shù)方式的選擇由術(shù)者開胸探查后，根據(jù)腫瘤位置、血管受累情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，結(jié)合支纖鏡、胸部CT或PET-CT、患者心肺功能及年齡情況決定是否能行支氣管袖式肺葉切除或支氣管楔形肺葉切除術(shù)。支氣管袖式肺葉切除術(shù)中支氣管切除長度一般應(yīng)＜4cm，防止因張力太大影響吻合口愈合。肺葉切除方式有：左全肺切除10例；支氣管袖式切除69例，其中右上肺55例（79.7%），左上肺14例（20.3%）；楔形切除86例，其中右上肺65例（75.6%），左上肺21例（24.4%）。

手術(shù)方式：患者全麻雙腔氣管插管后，健側(cè)臥位，常規(guī)取患側(cè)第5肋間后外側(cè)切口經(jīng)第6肋骨上緣進(jìn)胸，常規(guī)完成全肺切除、支氣管袖式肺葉切除或支氣管楔形肺葉切除。支氣管袖式肺葉切除、支氣管楔形肺葉切除術(shù)中采用3-0Prolene線縫合，從支氣管腔最低點(diǎn)開始向兩側(cè)連續(xù)縫合，包括一個(gè)完整軟骨環(huán)，邊距約2mm，針距約2～3mm。全肺切除支氣管殘端采用強(qiáng)生支氣管殘端切割閉合器或絲線縫合關(guān)閉。水試驗(yàn)支氣管殘端或吻合部位無漏氣后，就近游于胸膜外間隙鈍性+銳性游離一帶蒂胸膜片，長約10～15cm，寬約4～5cm，將帶蒂胸膜片旋轉(zhuǎn)90°，游離展開，將其帶毛細(xì)血管粗糙面從后向前以環(huán)形包繞支氣管殘端，使得吻合口與肺動(dòng)脈隔離。縫合固定于支氣管殘端，支氣管殘端處理時(shí)間10～27min，平均16min。術(shù)中測試殘端能承受30mmHg以上壓力而無漏氣。

2 結(jié) 果

術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥18例，其中術(shù)后出血1例，于術(shù)后6h再次開胸止血，為廣泛粘連分離處滲血，予以電凝止血后關(guān)胸，術(shù)后恢復(fù)順利。術(shù)后肺部感染4例、肺部感染合并肺不張1例，均經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏檢查后，選用敏感抗生素，支纖鏡吸痰，必要時(shí)機(jī)械輔助通氣等處理后好轉(zhuǎn)。術(shù)后心律失常11例，心律失常合并心功能衰竭1例，經(jīng)強(qiáng)心及抗心律失常等對(duì)癥治療后緩解。全組無圍手術(shù)期死亡。全部臨床治愈，術(shù)后隨訪6月以上無1例發(fā)生支氣管胸膜瘺。

3 討 論

肺癌手術(shù)切除仍為非小細(xì)胞肺癌最有效的治療方法，其原則為：徹底切除原發(fā)灶和胸腔內(nèi)有可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，且盡可能保留正常的肺組織，提高生產(chǎn)期和改善生存治療。若腫瘤侵及葉支氣管開口或侵及鄰近主支氣管璧時(shí)，傳統(tǒng)的一葉肺葉切除術(shù)式難以達(dá)到根治目的，但全肺切除、支氣管袖式肺葉切除術(shù)、支氣管楔形肺葉切除術(shù)讓其中一部分患者獲得了手術(shù)機(jī)會(huì)，提高了生存質(zhì)量[3]。而支氣管胸膜瘺術(shù)后并不罕見的嚴(yán)重并發(fā)癥[4,5]，瘺口發(fā)生越早、越大，病死率越高，所以關(guān)鍵在于預(yù)防，術(shù)中正確處理支氣管殘端是減少支氣管瘺的重點(diǎn)。

同時(shí)術(shù)前應(yīng)考慮營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、糖尿病、術(shù)前化療、全身感染(敗血癥)、長期應(yīng)用激素、機(jī)械通氣等全身因素，注重圍手術(shù)期支氣管胸膜瘺高危因素的防治。

手術(shù)早期曾采用高頻噴射通氣，后采用插雙腔管，術(shù)中既能通脫單肺通氣滿足上、下葉袖式切除的需要，又能防止血液、膿液、脫落的癌細(xì)胞進(jìn)入對(duì)側(cè)氣管。行支氣管成形術(shù)時(shí)，管壁切緣距腫塊應(yīng)該盡量≥1cm，＜1cm時(shí)出現(xiàn)殘端癌的機(jī)會(huì)增高，如術(shù)中因張力過大，切除范圍不滿意，疑有癌組織殘留者，可行術(shù)中快速冰凍切片，如有殘留可予銀夾標(biāo)記，術(shù)后加行局部放療。

本組165例手術(shù)患者，術(shù)后隨訪6月以上無1例發(fā)生支氣管胸膜瘺，其原因及優(yōu)點(diǎn)為：①具有取材容易，操作簡單，可任意剪裁，出血少，損傷小，基本不增加手術(shù)時(shí)間及患者的負(fù)擔(dān)。②帶蒂胸膜片上的毛細(xì)血管能增加吻合口局部血液供應(yīng)。③有極強(qiáng)的耐壓作用，可抵抗吻合口內(nèi)的張力和吻合口內(nèi)外壓力差造成的虹吸作用。④帶蒂胸膜片帶血管面有較多纖維結(jié)締組織，組織粘連愈合能力很強(qiáng)，恢復(fù)快，能封堵殘端全層縫合的針眼及縫線切割造成的漏氣；⑤吻合縫針距可適當(dāng)加寬，保證吻合口的血液循環(huán)，有利于吻合口愈合；⑥雙重愈合，使殘端愈合更牢靠。

帶蒂胸膜片游離、包繞時(shí)，主要注意事項(xiàng)是：①如術(shù)中因張力過大，切除范圍不滿意疑有癌組織殘留者，可取殘端組織進(jìn)行快速冰凍切片，如有癌殘留可于胸膜片上留置銀夾標(biāo)記，術(shù)后行局部放療。②縫扎線縫合應(yīng)平整、均勻，避免縫合緣鋸齒狀，使殘端受力不均及縫線切割而影響愈合，打結(jié)要緊密，不留間隙，避免支氣管于帶蒂胸膜片間形成潛在腔隙；③術(shù)中分離支氣管周圍組織不宜過多；④帶蒂胸膜片有充足的血供，游離帶毛細(xì)血管面采用鈍性+銳性分離，不用電刀，以免毛細(xì)血管閉塞，同時(shí)，游離長度足夠，基地盡量寬，翻轉(zhuǎn)部位疏松，防止過度牽拉、扭曲。胸膜具有吸收能力，可迅速與吻合口粘連，使局部炎癥局限。

總之，帶蒂胸膜片包繞支氣管殘端預(yù)防肺癌切除術(shù)后支氣管胸膜瘺法具有操作簡便易行、安全可靠和治愈率高等優(yōu)點(diǎn)，是預(yù)防肺癌切除術(shù)后支氣管胸膜瘺較為理想的治療方法。

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