臨床藥師執業的困境及策略

吳潔芳

廣州醫學院荔灣醫院藥劑科，廣東廣州 510170

藥師堅持安全、有效、經濟的用藥原則，與醫生、護士一起優化藥物治療方案，指導患者合理用藥，提高患者使用藥物的準確性及依從性，是減少醫療資源浪費的根本措施[1]。臨床藥師的工作推進也將成為基本藥物制度實施的關鍵，臨床藥師的臨床執業已經勢在必行。

1 對比中美兩國臨床藥學的發展及相關政策

近年來，“看病難、看病貴”已成為嚴重的社會問題，藥品費用的不合理增長成為衛生行政部門管理的難題，其采取了各種措施降低藥品費用，包括醫院用藥的集中招標采購；藥品價格采用政府限價，藥價前后下降19次之多；屢次降低藥品的加成，目前藥品的加成由以往的20%降至15%，甚至是“零”利潤；采取行政手段硬性規定醫院的藥品的收入比例不得超過規定限度；《處方管理辦法》第四十二條規定：“除麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品和兒科處方外，醫療機構不得限制門診就診人員持處方到藥品零售企業購藥”等。醫院不得限制處方外配藥品同美國相似，但美國醫院的藥品收入僅占醫院收入的18%～20%，而我國政府采取了以上種種措施后，藥品占醫療費用的比例仍居高不下?！?009年中國衛生統計年鑒》顯示：2008年綜合醫院門診和出院患者人均醫藥費用中藥品費用分別占50.5%和43.9%。中美兩國醫院藥品收入比例的差距根源在于中國的藥師在臨床中起不到制約醫生用藥的作用，也使我國醫生成為世界上最為自由的開方者。美國在臨床藥學上的發展最為先進，應借鑒美國藥師促進臨床藥學發展的經驗。

1.1 美國藥師促成臨床藥學的發展

20世紀60年代，藥品不良反應事件迭出，引發社會的廣泛關注，美國藥師意識到，僅靠調配藥品，不能滿足安全用藥的需要。20世紀70年代，通過對藥師參與為患者提供服務的效果進行評估并作經濟學比較[2]，發現藥師參與臨床能提高患者的滿意度和治療效果，并可降低治療成本，提高治療效益，由此臨床藥師得到了社會的重視。1997年，美國臨床藥學院提出建立合作藥物治療管理制度，在此基礎上強化研究，結果顯示，因有臨床藥師參與，每例患者平均節省費用600美元[3]，醫院因提供藥學服務的藥師數量增多而使用藥錯誤率下降了65%[4]，1 000家醫院中藥師因提供藥學服務挽救400例患者的生命，節約約51億美元[5-6]，臨床藥學的服務節約大量醫療資源，使臨床藥師的地位得以確認。到2005年，美國從業的臨床藥師全部為Pharm.D，他們活躍在臨床，制約醫生的用藥，以高素質保障著患者的合理用藥。

1.2 我國臨床藥學發展的相關政策

我國臨床藥師開始于20世紀80年代，隨著醫患矛盾的加劇，藥品費用的增長，政府出臺了一系列規定：在2002年1月，衛生部、國家中醫藥管理局聯合頒布的《醫療機構藥事管理暫行規定》中明確指出，藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。2003年，衛生部又開始積極籌劃，啟動臨床藥學人才培養試點工作，推動臨床藥師制建立。2005年11月衛生部《關于開展臨床藥師培訓試點工作的通知》公布了《臨床藥師培訓試點工作方案》及4個附件，之后在2007年190號文件又指出，將在42家醫院開展臨床藥師制的試點工作。臨床藥師的數量三級醫院不少于5名，二級醫院不少于3名。

2 中國藥師執業的困境

對比兩國臨床藥師的發展史，可以看到兩者的最大區別在于美國的臨床藥師具有較好的主觀能動性，為適應社會的需要，調整工作重點，主動出擊，發揮自身的強項服務臨床，保障合理用藥，減少醫療資源的浪費，使臨床藥師的地位得到社會承認，反過來促使政府建立制度，進一步促進藥師團隊的整體提升，形成一個良性循環。我國臨床藥學的發展基本是靠政府制訂各種相關政策并強制執行，藥師團隊自身相對缺少能動性，知識水平及溝通能力相對局限，制約不了醫生用藥，是我國醫藥資源浪費的關鍵。我國政府已意識到這一點，衛生部長陳竺在出席首屆中國藥師大會時指出：合理用藥是解決人民群眾“看病難、看病貴”的核心環節。研究和指導臨床合理用藥，是臨床藥師的責職[7-8]。在2007年5月1日實施的《處方管理辦法》中指出，處方經藥師審核后，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫生，請其確認或者重新開具處方，藥師對于不規范處方或不能判定其合理性的處方，不得調劑。如藥師未對醫生的錯誤處方進行干預，一旦患者起訴，藥師也要負連帶責任。此規定的出臺使我國藥師審方的權利和職責與美國藥師不相上下，但中國的大部分藥師無論學歷或是臨床實踐經驗都不能與美國藥師相提并論，具體表現為：在2006年底，首屆北京市呼吸專業臨床藥師培訓班上，就“你認為藥師走進臨床最大的障礙是什么？”問題進行了調查，結果表明，100%的臨床藥師認為自身準備不足，31%的藥師認為醫生不接納，16%的藥師認為不會同醫生、護士溝通[9]。由此可見，臨床藥師對自身素質的不自信，與人溝通的能力有待提高。這意味著中國藥師的執業風險系數極高，構成中國藥師執業的困境。

3 臨床藥師應對執業困境的策略

既然選擇了臨床藥師作為職業，就應該在職、愛職，并對其執業風險做出防范。筆者結合課題《對處方再評價研究醫藥合作在合理用藥中的作用》的研究結果及我院藥師在臨床實踐中的經驗進行總結，并借鑒美國藥師的經驗，提出臨床藥師應對執業困境的策略。就我院醫生來說，多數為?？漆t生，對于常用的專科藥品用法用量、藥理作用及本?？扑幤返南嗷プ饔梅浅Ｊ煜?，無需外助，但醫生的弱項為藥物的物理化學性質及藥劑學等藥學專業知識，而這正是藥師的專業，從醫生專業的薄弱環節入手，易發揮臨床藥師的專業特長，利用自身的職業優勢，選對介入臨床的切入點，容易提高臨床藥師參與臨床的自信心。臨床藥師要成功同醫生進行優勢互補還需要具有非常優秀的人文知識和溝通協調的能力，讓醫生更好地接納藥師的觀點。下面用具體事例分析藥師應如何運用自身的強項互補醫生的弱勢，使兩者相益得彰。

3.1 在藥物物理化學性質方面的知識互補以保障用藥安全

藥品說明書對藥理作用、用法、用量做了說明，而在藥物物理化學性質方面的原因解釋上存在著缺項，而這些恰好是保障臨床安全用藥所必須掌握的知識點，是臨床醫生比較難以理解掌握的藥學專業知識。

例1：兒科患者1例在靜脈滴注免疫球蛋白時，為避免浪費，在輸液最后用生理鹽水沖管時引起混濁，醫生誤以為是藥品質量問題，其實是臨床不當用藥出現的不良事件。因為丙種球蛋白是一種親水性蛋白質，在水溶液中具有雙電層結構，使分子在溶液中處于溶解的平衡狀態，在氯化鈉溶液中，存在Na+、Cl-兩種離子，離子的電性破壞了蛋白質的雙電層結構，使其沉淀產生混濁。

例2：在輸液過程中發現用氯化鈉注射液稀釋氟羅沙星注射液時出現沉淀。沉淀物經紫外、紅外、核磁、質譜等分析確定為氟羅沙星本身[10-11]，產生沉淀原因為氟羅沙星是酸堿兩性化合物，可溶于弱酸液或弱堿液中，在pH值為中性的氯化鈉注射液中溶解度下降而產生沉淀，故氟羅沙星應改用葡萄糖注射液（pH值為3.5～5.5）做溶媒。

例3：近年來，中藥的輸液制劑在臨床上不良反應的報道較多，如哈藥集團中藥二廠的“注射用雙黃連（凍干粉）”事件。藥監部門給出的結論是：“不合理用藥導致患者的死亡”。 中藥輸液制劑引發不良事件的原因之一為中草藥提取制劑成分較為復雜，若與0.9%氯化鈉注射液配伍，會因鹽析作用產生大量不溶性微粒而引起不良反應。中草藥注射液魚腥草、生脈、參麥、刺五加、β-七葉皂苷鈉等應選用葡萄糖注射液稀釋，不宜與0.9%氯化鈉注射液混配。

例4：不理解藥物的理化性質易引起一些注射劑給藥途徑錯誤引發的不良反應，如生物堿鹽類注射液若肌內注射，會引起肌注紅腫、疼痛，原因是注射后生物堿鹽的pH值發生改變，易游離析出生物堿，吸收困難；如鹽酸嗎啡，其用法僅可以靜注及皮下注射（皮下為脂肪組織，極性低）；大環內酯，四環素、白蛋白等大分子藥物不能肌注，因為藥物的分子結構大，通過肌肉吸收進入血管較難，易積蓄在肌注的局部，形成腫塊，引起局部刺激，如把靜脈給藥的大環內酯類藥物阿奇霉素針用于肌注，可導致患者注射部位紅腫、疼痛，以致數日不能走路，需做治療并留院觀察。不當用藥會導致醫患矛盾的增加并浪費醫療資源。

事實上，由于個體的耐受差異，許多差錯用藥的個體危害小，不被發覺，但不幸的是，某些用藥差錯會導致患者嚴重的病變或死亡，這些情況提示藥師應加強藥品物理化學專業知識的學習，才能發揮專業特長。臨床藥師結合藥品的理化性質及藥理作用、溶媒pH值、人體生理解剖特點等，在事件發生前對不當用藥的原因做出合理解釋，讓醫生理解不當用藥的原因，可阻止差錯用藥的發生，保障患者的安全用藥，間接減少醫療資源的浪費。

3.2 在藥劑學方面的知識互補能直接減少醫療資源的浪費

藥物制劑學是藥師的專業知識。事實上，用做化學藥物的生物活性物質數量并不是很多，世界衛生組織基本藥物模式目錄包括大約300種活性物質，但做成制劑藥物的品種卻有千百萬，其實千百萬種做成制劑的藥物都是由幾百種活性物質加以不同的輔料做成的單方或復方制劑，有許多原來價格經濟的藥品只是在劑型、劑量上稍微調整、創新，便身價百倍，靠不法藥品廣告或廠家醫藥代表蒙蔽醫生。這是導致臨床上藥品費用居高不下原因之一，也導致了社會上醫生收受藥品“回扣”事件頻頻被曝光，使醫生的形象妖魔化[12]。如果藥師能以扎實的藥劑學基礎適時介入臨床，同臨床醫生進行優勢互補，制約臨床用藥，則可使虛高的醫藥費得以控制，提高醫生、藥師的職業形象，增強患者對醫院醫生的信任度，促進醫患和諧的建立，形成醫生、藥師、患者三者共贏的局面。

例1：復方丹參滴丸與復方丹參片的價格相差幾倍，但其功能主治相同，只是劑型不同，起效的快慢各有優勢。滴丸劑的比表面積大，在胃腸道中的釋藥速度較快，吸收、起效相應加快，適用于心血管病的急性發作。而復方丹參片的吸收過程稍慢，作用時間相應延長，適合慢性心血管疾病。滴丸劑型的成本比普通的片劑的生產成本高。

例2：頭孢克洛制劑劑型有分散片、緩釋片、普通片、咀嚼片、顆粒劑、膠囊、緩釋膠囊，這些劑型的藥品說明書適用癥是一樣的，但是價格相差較大，其中，緩釋片、緩釋膠囊成本相對較高，適用于慢性細菌感染炎癥，一天兩次給藥有利于提高患者的依從性，分散片、膠囊、咀嚼片適用于急性細菌性感染的疾病。這些不同劑型的藥品治療的側重點各有不同，價格也相差較遠。

藥品說明書對藥品不同劑型的作用重點沒有說明，劑型影響藥品吸收的原理不是醫生的專業，這使醫生易受廠家醫藥代表的誤導而偏愛用某種劑型的藥物，造成藥品費用虛高。

4 結論

從上述分析可知，社會上對臨床藥師的期望值超出藥師們的執業水平，《處方管理辦法》等法規規定更是把臨床藥師推向尷尬的執業困境，臨床藥師到了不得不審時度勢來化解執業困境為新機遇的時候。正如恩格斯所說：“社會一旦有技術上的需要，則這種需要就會比十所大學更能把科學推向前進?！迸R床藥師要把握好社會需要契機，看清問題的關鍵，講究策略，從社會需要的角度來提高自身的業務水平，只有加倍努力，自強不息，才能適應社會的需要，最終提高職業素質，適應新的醫療形勢。臨床藥師應在臨床合理用藥上發揮藥學專業的特長，為社會的提供優質的藥學服務，和諧醫患關系。

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