賁門癌經腹切除手術徑路探討

牛志強

陵縣中醫院，山東德州 253599

隨著人們生活水平的不斷提高和診斷方法的逐漸完備，近幾年，賁門癌病人有增加的趨勢，且以老年病人為多。選擇適宜的手術方式與手術徑路，既能保證手術的切除率，不降低生存率，又可以最大限度的減少并發癥的發生，提高病人生活質量。賁門癌手術治療的切口徑路有眾多選擇，各有長短處。作者2002年1月—2011年12月共施行賁門癌手術134例，隨機選擇分為兩組。其中經上腹切口切除57例，經胸或左側胸腹聯合切除69例，探查8例。現將經腹手術與同期其它手術徑路切除病例組作比較分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組134例，男87例，女47例；年齡29～75歲，平均59歲。術前均經內鏡活檢確診，常規作鋇餐造影了解病變范圍，近幾年由于手術的選擇更趨人性化，常規行CT檢查判斷外侵程度。經腹手術57例，經其他切口手術69例，其中經左胸手術60例，左側胸腹聯合手術9例。另8例探查手術未列入對比。

1.2 方法

兩組因為已經將探查手術排除在外，所以在手術方式上均采用了近側胃切除，全胃切除及聯合臟器切除術。又根據病變情況分別采用了姑息切除，根治術等。2004年前采用手工吻合，2004年之后全部采用機械吻合。

2 結果

經腹手術組術后病理分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期24例，Ⅲ期22例，Ⅳ期4例。經其他切口手術組術后病理分期：Ⅰ期 7例，Ⅱ期38，Ⅲ期18例，Ⅳ期 6例。差異無統計學意義（P＞0.05）。病理證實兩組均有2例食管殘端癌細胞殘留。

圍手術期兩組均無死亡病例。

經腹手術組出現吻合口瘺3例，吻合口狹窄4例。經其他切口手術組吻合口瘺4例，吻合口狹窄6例。兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

但是經腹手術組心功能不全2例，肺感染5例，胸腔積液1例，肋軟骨炎0例。經其他切口手術組心功能不全5例，肺感染12例，胸腔積液8例，肋軟骨炎4例。兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

另外，兩組術后切口疼痛，經腹手術組與經其他切口手術組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

隨訪經腹手術組與經其他切口手術組1、3、5年生存率無顯著差異。

3 討論

隨著賁門癌病例的逐漸增多，高齡病人有大幅度增長趨勢。一方面由于人民群眾生活水平的提高，人均壽命增長，使老年病人呈現增加趨勢，另一方面，社會福利的完善使就診病人逐漸增多。選擇適宜手術徑路，可以最大限度地切除腫瘤，提高生存率，同時減少并發癥的發生。賁門癌手術的徑路,以左胸腹聯合切口為經典而眾受推崇，亦有倡用左開胸經膈法、上腹右胸雙切口及經腹切口徑路。傳統的左胸腹聯合切口因為暴露良好，利于淋巴結清掃，可以最大限度地保證根治的效果，被傳統的醫院和專家一直所沿用。但是其帶來的并發癥的增加多年來也為人們所困惑。而隨著麻醉技術的進步和操作技巧的提高，加上各種吻合器及閉合器的廣泛應用，這種經典術士正在受到挑戰。單純經上腹切口徑路,對于食管下段無或較短受累的病例有著較大的優越性。對年老體弱者或有開胸禁忌證者更為適用。我們經腹切除57例，大多數年齡偏大，并伴有心、腦血管、肺疾病。大部分是Ⅲ期以上病例，食管下段受累均在2cm以內。因此我們在充分術前檢查，判斷腫瘤累及食管及外侵情況后，結合病人一般情況，采用了經腹手術徑路。術中施以良好麻醉，以上腹懸吊拉鉤增加顯露，運用手工或吻合器械進行食管胃膈下吻合，可順利完成操作。我們均采用上腹正中切口，傳統的上腹“∧”切口由于創傷較大，影響美觀，我們從未采用。個人認為，采用上腹正中切口，術中借助良好麻醉，完全可以將食管下段5～7cm充分游離，并可以連同周圍組織一并切除，過去應用人工吻合，相對困難一些，現在應用吻合器吻合感覺和胸內吻合沒有太大差別。2例食管殘端癌細胞殘留，均是前幾年因為手工吻合，在吻合完后壁后，前壁切緣過長所致。隨訪中死亡病例中無一例吻合口復發，均為腹腔內復發、擴散和肝轉移所致。說明Ⅲ期以上賁門癌病例的手術治療效果，主要取決于腹腔內腫瘤根治的程度，而非食管及縱隔淋巴清掃的多少。而經其他切口手術組經胸腹兩解剖區間操作，相對暴露良好一些，但是在處理大網膜及清掃胃小彎側淋巴結時，并不比經腹入路有優勢。并且由于損傷了膈肌，胸腔的完整性受到破壞，導致的術后并發心功能不全、胸腔積液、肺炎、肋軟骨炎明顯增多。尤其是老年病人，存在基礎疾病，特別是呼吸系統疾病的病人，更會加重其病情，術后處理不當甚至會有生命危險。雖然兩組病例術后生存率相仿，但經其他切口手術組由于并發癥較多及手術打擊較大，體質恢復較慢，故生存質量明顯低于經腹手術組。故認為術前確定腫瘤不是以向食管蔓延為主的賁門癌病例，尤其是高齡體弱或其它因素不宜開胸者以及明確的姑息切除病例，以選經上腹切口徑路為宜。可望取得與胸腹聯合切除大致相同的療效，而可避免剖胸所致的一系列特殊并發癥，降低圍手術期風險，術后生存質量提高。