萬古霉素鞘內注射治療腦出血引流術后顱內感染

鐘德泉 徐偉光 殷利明 趙 展 王文濤

廣東藥學院附屬第一醫院神經外科，廣東廣州 510080

顱內感染是神經外科開顱手術常見的嚴重并發癥之一，病程遷延，致殘致死率較高，死亡率高達3.18%～30.0%[1]。臨床治療以應用廣譜敏感抗生素為主，因血腦屏障的存在，藥物到達病灶的濃度有限，導致治療效果欠佳。本次研究采用萬古霉素鞘內注射聯合靜脈滴注治療腦出血引流術后顱內感染，療效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫院自2006年11月～2011年10月收治的腦出血引流術后顱內感染患者34例，其中，男19例，女15例；年齡14～68歲，平均（41.5+3.6）歲；均有發熱、腦膜刺激征、意識欠佳等癥狀體征。細菌培養：陽性24例，其中，金黃色葡萄球菌16例，表皮葡萄球菌4例，肺炎鏈球菌1例，大腸埃希菌2例，銅綠假單胞菌1例，細菌培養陰性10例。根據不同治療方法，分為觀察組（萬古霉素組）19例和對照組（常規治療組）15例，兩組患者從年齡、性別、病因、病情等一般資料比較（P＞0.05），差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 診斷標準

臨床表現：（1）術后3 d出現高熱、頭痛、噴射性嘔吐、頸項強直、意識欠佳等癥狀和體征；（2）腦脊液常規及生化檢查：白細胞（WBC）計數＞0.01×109/L，其中多核WBC＞50%，糖定量＜400 mg/L，蛋白定量＞450 mg/L；（3）外周血白細胞計數＞10.0×109/L，中性粒細胞百分比＞0.75；（4）腦脊液或顱內引流管頭細菌培養陽性。

1.3 治療方法

對照組單用廣譜三代頭孢類抗生素靜脈滴注，其中頭孢哌酮11例，頭孢曲松11例，頭孢他啶12例。觀察組給予萬古霉素（美國禮來公司穩可信生產，J20050069）20 mg，加入5 mL生理鹽水，鞘內注射，1次/d；萬古霉素1.0 g，靜脈滴注，1次/12 h，連續治療2周[2]。

1.4 觀察指標及療效評定

觀察治療前、后患者體溫、癥狀、體征、血液和腦脊液臨床檢驗及細菌學檢查結果，并觀察藥物不良反應情況。

療效判定標準[3]：（1）痊愈：臨床癥狀體征消失，實驗室檢查及病原學檢查恢復正常；（2）顯效：癥狀體征好轉，實驗室檢查及病原學檢查可有1項未完全恢復正常；（3）有效：癥狀體征減輕不明顯，實驗室檢查及病原學檢查部分恢復正常；（4）無效：用藥3 d后癥狀體征無明顯改善或加重，或者死亡。

1.5 統計學處理

采用統計學軟件SPSS 13.0進行統計學分析，計量資料用（）的形式表示，采用t檢驗，計數資料組間比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

觀察組治療的總有效率為94.74%，對照組治療總有效率為66.67%，觀察組的治療效果顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組中死亡患者3例，死亡原因：合并多臟器官功能衰竭2例，腦干功能衰竭1例。見表1。

表1 兩組療效比較

2.2 藥物不良反應比較

觀察組出現輕度腹瀉1例，神經根刺激癥狀1例，給予減慢給藥速度等對癥處理后緩解，對照組未出現藥物不良反應，兩組藥物不良反應發生率無顯著差異（P＞0.05）；觀察組治愈時間10～21 d，平均（16.7±3.2）d，對照組治愈時間15～33 d，平均（24.2±4.1）d。

3 討論

顱內感染是神經外科開顱術嚴重的并發癥之一。據國內外相關文獻報道[4]，開顱術后顱內感染的發病率為2%～18%，死亡率高達3.18%～30.00%。腦出血患者開顱術后均需留置引流管，若引流管放置時間過長，導致顱內環境與外界相通，是顱內感染的主要致病因素。對于腦出血引流術后并發顱內感染患者，早期診斷、早期治療對患者的預后存在重要意義。

目前，腦脊液細菌學檢查培養出病原菌是診斷顱內感染的金標準[5]；但是，顱內感染早期腦脊液細菌學檢查陽性率較低。因此，早期治療可采用經驗性三代頭孢類藥物靜脈點滴及腰穿引流并鞘內注射抗生素治療。

顱內感染的主要致病菌為金黃色葡萄球菌，本次研究約占66.7%。但是，近幾年耐甲氧西林金葡菌的比例越來越大，增加了顱內感染的治療難度，加之血腦屏障的存在，藥物無法達到有效的濃度。大劑量使用廣譜抗生素造成細菌耐藥以及二重感染，療效不佳的同時，也增加了患者的經濟負擔。

萬古霉素是糖肽類抗生素，對革蘭陽性菌感染的治療具有高效特異性，是治療顱內感染的重要藥物。但是，萬古霉素透過血腦屏障能力差，藥物作用濃度低，維持時間短。因此，單純靜脈用藥無法達到有效的治療目的。而采用鞘內注射法[6]，萬古霉素直接進入蛛網膜下腔，繞過血腦屏障，迅速達到藥物作用濃度。配合靜脈滴注，可使腦脊液中藥物濃度穩定，作用持久，縮短用藥療程，提高治療效果。同時，萬古霉素也是治療耐甲氧西林金葡菌感染最有效的藥物之一。此外，鞘內注射前進行腰椎穿刺可將感染腦脊液放出，減少細菌殘留及繁殖。

綜上所述，萬古霉素鞘內注射并用靜脈給藥是治療腦出血引流術后顱內感染的一種安全、有效、經濟的治療方法，值得臨床推廣。

[1] 李揚，馬曉東，任賀成，等.腰大池引流治療術后顱內感染及腦脊液漏[J].中國臨床神經外科雜志，2008，13（5）：282-284.

[2] 裘天侖，金國良，王曉明.神經外科術后顱內感染相關因素分析與預防對策 [J].中華醫院感染學雜志，2009，19（19）：2553-2555.

[3] Lazarus HM，Fox J，Lloyd JF，et a1.A six-year descriptive study of hospital associated infection in trauma patients: demographics，injury features, and infection patterns[J].Surg Infect(Larchmt)，2007，8（4）：463.

[4] 向進，郭偉，王莉莉，等.鞘內階梯濃度用藥治療術后顱內葡萄球菌感染的臨床研究[J].中國臨床神經外科雜志，2007，12（9）：540.

[5] 梁朝峰，李文勝，何海勇，等.萬古霉素治療耐甲氧西林革蘭陽性菌所致顱內感染的療效觀察[J].中國醫院藥學雜志，2007，27（8）：1108-1110.

[6] 嚴勇，于明琨.神經外科術后顱內感染危險因素分析[J].中華神經外科雜志，2008，24（11）：862-863.