腹腔鏡肝切除術45例臨床研究

唐亨力 區奕猛 余炯標

廣東藥學院附屬第一醫院普外一科，廣東廣州 510080

隨著腹腔鏡手術經驗不斷積累，手術技術的不斷成熟，醫療器械的不斷更新以及不斷提高操作技巧[1]。腹腔鏡肝切除術（laparoscopic hepatectomy，LH）在肝臟疾病治療中發展比較迅速，治療效果良好[2]。為探討腹腔鏡在肝切除術中的價值，筆者所在醫院2007年 1月～2011 年 12月對45 例患者成功行腹腔鏡肝切除術，術后效果良好，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2007年 1月～2011 年 12月在筆者所在醫院行腹腔鏡肝切除術 45 例患者，作為研究組。男22例， 女性23例；年齡 24～65歲，平均（38.2±6.4）歲；包括肝海綿狀血管瘤患者 8例，肝內膽管結石14例，肝局灶性結節性增生4例，多囊肝1例，肝局灶性肝細胞脂肪變性伴膽囊結石3例，原發性肝細胞癌15例，肝功能 Child-Pugh 評分 A 級31例，B 級 14例；上述肝臟占位病灶大小在2.0 cm×2.5 cm×2.5cm～3.0 cm×3.5 cm×4.0 cm。選擇同期43例行常規肝切除術的患者作為對照組，男21例，女22例；年齡 25～64歲，平均（37. 3±7.6）歲；包括肝海綿狀血管瘤患者7例，肝內膽管結石13例，肝局灶性結節性增生3例，多囊肝2例，肝局灶性肝細胞脂肪變性伴膽囊結石2例，原發性肝細胞癌16 例，肝功能 Child-Pugh 評分 A 級29例，B 級14例；上述肝臟占位病灶大小在2.0 cm×2.5 cm×2.5 cm～3.0 cm×3.5 cm×4.0 cm之間，兩組患者年齡、性別、病情等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法

研究組采用腹腔鏡超聲刀肝切除術，患者在全麻下，一般采取仰臥位、頭高腳低位。術前留置導尿管。先于臍周作 1 cm切口，穿刺針沿切口進腹后行CO2氣腹（壓力13～15 cm H2O），在置入腹腔鏡。觀察肝臟情況后，建議采用四孔法或五孔法切肝，常規腹腔鏡下入肝血流不建議完全阻斷。腹腔鏡輔助肝臟切除中可選擇應用肝門阻斷。左、右半肝切除時，建議解剖左、右肝門作選擇性阻斷，即將左、右肝蒂游離后行單側入肝血流阻斷。可達到出血少且肝功能影響小的目的[3-4]。對照組采用常規肝切除法。

1.3 評價方法

記錄兩組患者手術時間、術中平均出血量和平均住院時間。

1.4 統計學分析

所得數據采用SPSS17. 0統計軟件，計量資料采用（）表示，組間比較用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對照組患者手術時間（175.7±47.6）min，術中平均出血量（563.5±135.7）mL，平均住院時間（12.4±5.2）d；研究組患者手術時間（102.8±53.5）min，術中平均出血量（515.6±98.6）mL，平均住院時間（5.7±1.2）d，兩組手術時間及平均住院時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；而術中平均出血量兩組相比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同手術方式的比較（±s）

表1 兩組患者不同手術方式的比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05，*P＞0.05

組別 例數 手術時間（min）平均住院時間（d）對照組 45 175.7±47.6 563.5±135.7 12.4±5.2研究組 43 102.8±53.5a 515.6±98.6 * 5.7±1.2a術中平均出血量（mL）

3 討論

腹腔鏡肝臟外科診治最開始是肝活檢和腹腔鏡診斷性檢查。腹腔鏡肝部分切除術開展比較緩慢，重要制約原因是由于術野顯露困難，缺乏腹腔鏡專用的肝臟解剖、切割器械，而肝臟血運豐富，腹腔鏡手術主要是不易行肝門血流阻斷，從而導致發展比較緩慢，但是近年來，隨著腹腔鏡技術器械不斷改進，醫療技術不斷發展，腹腔鏡肝切除技術發展比較迅猛[5-6]。

腹腔鏡手術是非直視的遠距離器械操作手術，腹腔鏡肝切除術手術難度大、風險高，在手術時如果出現大出血則比較難控制，而肝臟具有門靜脈和肝動脈雙重血液供給，具有豐富的血液循環供給，內部結構比較復雜，腹腔鏡手術切除肝臟時極易出血。限制了腹腔鏡手術的應用[7-8]。應積極預防出血，及時判斷出血來源并能有效止血。

研究表明，腹腔鏡肝切除術的適應良性腫瘤包括巨大肝囊腫、局灶性結節增生、有癥狀的血管瘤和肝內結石等； 惡性肝臟疾病包括結直腸癌肝轉移、原發性肝細胞癌等。

本組研究通過與常規肝臟切除術比較，研究組患者手術時間、平均住院時間明顯減少，說明腹腔鏡手術切除肝臟具有良好的手術效果。由于肝臟位于肋骨的保護下，常規開放手術，必然會引起患者出現手術切口的痛苦，而腹腔鏡肝切除技術后有利于早期活動，胃腸道功能影響小，早期即可進食，疼痛程度輕，恢復健康提前，住院時間縮短[9]。

但是腹腔鏡切除肝臟對病變侵犯肝靜脈根部或者下腔靜脈；具有腫瘤邊界不清、門靜脈癌栓、肝門淋巴結轉移、肝癌合并肝內多發轉移患者是禁忌應用；特別是上腹部手術史且腹腔粘連嚴重，門靜脈高壓者、肝硬化嚴重也需要注意[10-11]。腹腔鏡肝臟切除一般適應肝功能分級在 Child－Pugh 分級A、B 級患者，對于C級患者應注意。

目前腹腔鏡下切除肝的方法較多，主要包括超聲刀、氬氣刀、微波固化、高壓水刀、刮吸刀等。筆者在肝臟切除術中結合腹腔鏡超聲應用，這樣可以準確了解病變情況以及病變周圍血管關系，避免手術時損傷大血管，則可以及時預防大出血的發生。肝臟切除手術主要步驟是肝實質的離斷，手術在離斷過程中減少出血是手術成功的保證[12]。超聲刀的應用具有操作方便、創傷小、止血效果好等優勢。

本組腹腔鏡下切除肝臟患者均主要采用腹腔鏡超聲刀進行斷肝，而較大的血管則可用鈦夾處置。并且可以在第一肝門放置膠管，為中轉開腹和術中止血準備。氣體栓塞是腹腔鏡手術切除肝臟的比較容易出現的并發癥，本組患者經隨訪無一例發生。氣體栓塞重要是預防，在手術時進入第二肝門時注意盡量不要損傷肝靜脈，避免血液里進入氣體；在結扎切斷肝靜脈用1～2枚鈦夾先行阻斷后再切斷，盡量在肝實質外，有效防止氣體進入。同時患者應用免氣腹腹腔鏡方法，盡量控制氣體栓塞的出現。

目前腹腔鏡下肝切除對于創面的止血有了很多進展，但還沒有一種方法是非常可靠的，所以腔鏡下切肝尚需對病例嚴格選擇，手術難度主要是如何控制出血，選擇合適的鏡下止血方法是手術成功與否的關鍵。

總之，與開腹肝切除術比較，腹腔鏡肝切除術具有視野清晰、手術創傷比較小、恢復比較快、住院時間短等特點。醫務人員在術前嚴格掌握手術適應證，術中認真仔細，有效止血、離斷肝組織，目前腹腔鏡肝切除技術日漸成熟，腹腔鏡肝切除術對于肝臟病變的治療是完全安全可行的，值得在臨床推廣。

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