完全經乳暈入路甲狀腺手術圍手術期的護理

肖 玲 李析蒨 周鳳吉 通訊作者：王 紅

（吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春130021）

甲狀腺疾病多發生在年輕女性，傳統的甲狀腺切除手術會在患者頸部留下一長約4～8cm左右的手術疤痕，影響儀表美觀，對手術后年輕女性患者產生一定的心理壓力。腔鏡甲狀腺手術［1］在最近幾年得到快速發展。我院于2011年11月開始對48例甲狀腺疾病患者開展了完全經乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術，經過對患者圍手術期的精心護理，患者術前準備充分，術后康復良好，整體療效滿意，現將護理體會報道如下。

一般資料

本組患者48例，其中男8例，女40例；年齡28～64歲，平均46歲。術前頸部彩超檢查及穿刺結果提示甲狀腺微小癌7例，結節性甲狀腺腫及甲狀腺腺瘤39例，甲亢并發甲狀腺腫2例。病灶直徑2～7cm，平均4.7cm。

治療方法

手術在全麻下進行，分別于右側乳暈上方分別行直徑10mm和5mm兩個小切口，于左側乳暈上方行一個約直徑5mm的小切口，經皮下隧道至頸部甲狀腺區域注入二氧化碳以創造操作空間，置入腔鏡手術器械進行手術。

治療結果

所有行完全乳暈徑路甲狀腺手術的患者，手術時間一般在40～200min之間，平均90min，術中失血量30～50ml，術后7h左右患者均可下床活動，術后當日即可進食清淡流食，術后第一日可進食半流食，如無不適，可進食普食。所有手術患者平均住院時間5天，術后切口愈合佳，無并發癥發生，美容效果滿意。

護理

1.術前護理。

目前甲狀腺微創手術的患者大多數為女性，尤其是年輕愛美的女士，她們對手術有很高的期望值，因此在手術前期我們要和患者進行良好的溝通和交流，向患者講解甲狀腺疾病的相關知識，以及該手術的先進性、安全性、優越性，說明經乳暈入路是目前治療甲狀腺最理想的手術方法［2］，也要告知患者整個手術大致的流程、住院費用、術中可能中轉開刀以及術后腫物復發的可能，讓患者對可能發生的各種情況都有所預知，做好相應的心理準備，既可避免術后不必要的醫療糾紛，同時讓患者積極地配合治療。

2.術后護理。

（1）一般護理。患者術后返回病房后禁食。待患者全麻清醒后，去枕平臥位6～7h。若無惡心、嘔吐等不適，可緩慢進食少量溫涼流質飲食。持續低流量吸氧和保持呼吸道通暢，觀察手術切口局部有無滲血、滲液，有異常情況及時報告醫生給予相應處理。如患者術后需要加壓包扎，要注意頸部和胸壁手術區域加壓包扎松緊度要適宜。觀察胸壁皮下有無積液、積氣，皮下少量的積液積氣多可自行吸收，較多的積液積氣需行穿刺抽吸。切口疼痛難以耐受者可使用止痛劑，并予以心理疏導，指導患者解除思想壓力，放松情緒，靜心休息。一般腔鏡手術的創傷小，疼痛輕微，24～48h后均可逐漸緩解。術后患者均需留置管引流，以防止創面滲液過多壓迫氣管，導致患者出現呼吸困難等并發癥。故術后引流管要妥善固定在床邊，囑陪護人員切勿讓患者在睡眠時將引流管拔出，且要經常觀察有無扭曲、堵塞，要準確記錄引流液的量及顏色，一般術后1～2天內無明顯液體引出均可給予拔除，切勿留置時間過長，以免在胸壁形成竇道，影響術后恢復。

（2）心理護理。加強心理護理對縮短患者住院治療時間和促進術后恢復至關重要。當患者出現焦慮、恐懼、煩躁不安、緊張易怒等異常情緒時，應采用換位思考的方法，接受和肯定患者的心理感受，同情、理解患者，以親切的語言安慰和鼓勵患者，讓其認識到過度的精神因素和心理因素會影響術后身體的恢復，護理人員應隨時利用各種機會與患者及其家屬及時溝通交流，能有效糾正患者的不良認知，減輕或消除心理障礙，主動關心和體貼他們，生活不便處要細致照顧，如輔助進食、協助洗漱等。幫助患者樹立戰勝疾病的信心與勇氣，以良好的心態配合醫護人員的治療與護理。掌握良好的交流技巧與教育技能，周密地做好患者術后的心理護理。

（3）術后并發癥的觀察及相應護理。無論是傳統的甲狀腺手術，還是內鏡下甲狀腺手術，由于手術部位在頸部，術后患者均可能出現與頸部組織相關的并發癥，如出血、呼吸困難、神經損傷、手足抽搐等，而預防術后并發癥的發生除了對術者的經驗、技術和手法要求嚴格外，還要求我們護理人員在患者安返病房后，對甲狀腺術后可能的并發癥的臨床表現有所掌握，密切觀察患者的一般狀態，以便及時通知臨床醫師對癥處理。現將術后可能出現的并發癥的臨床表現和護理總結如下：①出血及呼吸困難。出血大多是由于手術過程中誤傷血管或縫合不全引起腺體血管損傷等引起，如出血量大，引流不暢，患者可有頸部壓迫感，嚴重腫脹時可壓迫氣管導致呼吸困難、煩躁、發紺甚至窒息。相較于傳統開刀手術，由于切口在頸部，通過觀察頸部敷料能及時發現出血情況，而腔鏡手術傷口小且隱蔽，不易發現出血現象，需通過加強巡視，密切觀察頸部、前胸部等手術區域是否出現腫脹及患者的呼吸情況［3］，如有異常及時處理。②神經損傷。主要包括損傷喉返神經、喉上神經和甲狀旁腺。喉返神經損傷會引起聲音嘶啞，患者清醒后要誘導患者大聲說話，以便判斷有無聲音嘶啞。喉上神經損傷則表現為進食時特別是進水或流質飲食時易發生嗆咳、誤咽，如有發生，一般都是暫時性損傷，在日后的恢復過程中或經營養神經治療后可逐漸恢復［4］。而損傷甲狀旁腺可出現手足抽搐，抽搐發作時可立即給予靜推葡萄糖酸鈣等對癥處理，但患者在日后生活工作中需服用葡萄糖酸鈣、乳酸鈣等鈣劑以補充鈣元素。③脂肪液化、淤斑等。發現脂肪液化時（多發生在肥胖患者），應拆除切口縫線、自然引流，應用抗生素預防感染；而皮下瘀斑一般由術中鈍性分離組織所致，均可自行吸收，無需特殊處理，可向患者及家屬交代清楚。④頸胸皮膚發緊等不適感。部分患者可能感覺頸胸皮膚發緊不適、僵硬感，頸部活動受限，甚至有較明顯的疼痛，這些癥狀多會隨著患者逐漸康復而漸漸好轉，故多不需要特殊處理。⑤高碳酸血癥。由于腔鏡手術需要在組織間隙注入二氧化碳，從而營造較大的操作空間，其壓力一般為6～8mmHg，若壓力控制不當或手術時間過長，氣體有可能積聚于皮下，或者向皮下組織擴散，會造成廣泛的皮下氣腫，輕者影響患者的預后效果，嚴重者則會對病人的呼吸、循環功能產生不良影響，因此術后嚴密觀察病人的一般生命體征，同時給予低流量吸氧以提高氧分壓，囑病人多做深呼吸。

健康宣教

完全經乳暈徑路入路的甲狀腺手術之所以越來越受到患者的青睞，最主要的原因是由于手術切口小且隱蔽，術后均采用可吸收線內縫合切口，具有無需拆線、感染幾率低及疤痕小等優點，相較于傳統手術方式具有明顯的優勢。任何疾病的痊愈都是一個自然過程，都需要一定時間，甲狀腺微創手術術后的患者在飲食上并無絕對的禁忌，主要以高蛋白、高熱量食物為宜，但忌食辛辣、堅硬及海鮮類等刺激性食物，以免導致切口不適。同時還要注意休息，避免長時間重體力勞作甚至過度勞累。需要注意的是：由于甲狀腺是人體重要的內分泌器官，無論是傳統術式還是現代微創術式，均會對其功能產生暫時或永久性影響，因此術后還應囑患者遵醫囑按時服用甲狀腺激素替代藥物，且按診療計劃要求返院復查，從而更好地評估甲狀腺功能，達到滿意的治療效果。

［1］Huscher cs，chiodini S，Napolitano C，et al.Endoscopic right thyroid Lobectomy.Sur g Endosc，1997，11（8）：877.

［2］王存川，吳東波，陳望，等.150例經乳暈入路的腔鏡甲狀腺切除術臨床研究.中國內鏡雜志，2003，9（11）：50-52.

［3］楊麗，盧榜裕.腔鏡甲狀腺手術后并發癥的預防及護理 .中華現代護理雜志，2009，1（2）：153-155.

［4］胡艷興.彭愛萍.李怡.腔鏡甲狀腺手術的圍手術期護理.醫學創新研究，2007，4（20）：90-91.