從痰、瘀、虛論治慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2012-01-25 02:35:50王志祥指導陳喬林

中國中醫急癥 2012年9期

唐彬王志祥葉勇指導陳喬林趙淳

（云南省中醫醫院，云南昆明 650021）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種具有氣流受限特征的可以防治的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發展，與肺部對香煙、煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。COPD患者呼吸困難、咳嗽、咯痰癥狀在基線水平上有急性加重，需要調整治療方案時稱為 COPD 急性發作（AECOPD）［1］。AECOPD 易發生膿毒性休克、低氧血癥、呼吸衰竭、上消化道出血，甚至發生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、彌散性血管內凝血（DIC）或多器官功能障礙綜合征（MODS）、多器官功能衰竭（MOF）等，屬呼吸系統疾病中的急危重癥。目前單純的西醫治療效果難以令人滿意。筆者在陳喬林教授、趙淳教授指導下應用中西醫結合治療AECOPD取得了較好療效。現報告如下。

1 病因病機

COPD 屬中醫學“肺脹”、“痰飲”、“咳嗽”、“喘證”等范疇，臨床以咳嗽、咯痰、喘息氣急為主要表現，可伴面色晦暗，或唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫等，嚴重者可出現神昏、出血、喘脫、臟竭等危重證候，是多種慢性肺系疾患反復發作，遷延不愈，導致肺氣脹滿，不能斂降的一種病證。

1.1 肺、心、脾、腎臟氣虛損是COPD的主要內因肺脹的發生多因先天稟賦不足或喘息、久咳、慢性肺系疾病所引起。肺主氣，司呼吸，開竅于鼻，外合皮毛，其氣貫百脈而通他臟。肺脹患者，常反復發作，遷延日久，則肺氣多虛。《素問·評熱病論》曰“邪之所湊，其氣必虛”。肺氣虛損，衛外不固，外邪從口鼻、皮毛而入，首先犯肺，從而導致宣肅失司，肺氣上逆，則見咳嗽、喘促等；肺主通調水道，肺失宣肅，體內水液的輸布、運行和排泄失常，水濕內停，積液成痰。隋·巢元方《諸病源候論·咳逆短氣候》認為“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆，短乏氣也”。肺的衛外功能，與現代醫學的免疫功能有關［2-4］。現代有研究［5-6］發現，COPD 患者普遍存在免疫功能低下，表現為 CD3、CD4、CD4/CD8、NK細胞水平的降低，在人體主要表現為肺氣虛損。肺病及脾，子盜母氣，脾失健運，則可導致肺脾兩虛。脾失健運，津液代謝障礙，水液停聚而生痰成飲。“腎為先天之本”，肺虛及腎，金不生水，致腎氣衰憊。肺為氣之主，腎為氣之根。肺不主氣，腎不納氣，則氣喘日漸加重，呼吸短促難續，吸氣尤為困難，動則尤甚。脾為后天之本，脾之化生精微，須借助于腎陽的溫熙；而腎中精氣亦有賴于水谷精微的培育和充養，才能不斷的充盈。故脾氣久虛，也可損及腎氣。肺朝百脈，心脈亦上通于肺，肺氣輔佐心臟治理、調節心血的運行，心陽根于命門真火，故肺虛治節失職，或腎虛命門火衰，均可病及于心，使心氣、心陽衰竭。

1.2 痰、瘀既是COPD的病理產物也是致病因素痰的產生主要責之于肺不能布散津液，脾不能運輸精微，腎不能蒸化水液，以致津聚成痰，伏藏于肺，成為發病的“夙根”［7］。如明·張介賓《景岳全書》曰“惟是元陽虧損，神機耗散，則水中無氣，而津凝血敗，皆化痰耳”。《圣濟總錄》亦云“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也，三焦調適，氣脈平勻，則能宣通水液，行入于經，化而為血；若三焦氣塞，脈道壅閉，則水飲停滯，不得宣行，聚成痰飲”。痰濁阻肺，肺虛不能調節心血的運行，心氣、心陽虛衰，無力運行血脈，則血瘀。《景岳全書》云“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯。故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者”；《醫林改錯》謂“元氣虛不能達于血管，血管無氣必停留而瘀”。清·唐容川《血證論》云“內有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘”，“氣壅即水壅，氣即水故也。水壅即為痰飲，痰飲為瘀所阻，則愈沖犯肺經……是以倚息不得臥也。須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀則痰水自消”。均提示了肺脹的發生與痰瘀互結，阻礙肺氣有關。

1.3 感受外邪是COPD急性發作的主要誘因肺虛久病，衛外不固，機體易受六淫邪毒侵襲，使病情發作或加劇。外感六淫，以風、寒、熱多見，引動伏痰，則見痰濕、寒飲、痰熱之癥；本病急發，多為本虛標實之證。早期由肺而及脾腎，多屬氣虛、氣陰兩虛；晚期以肺腎心為主，氣虛及陽，或陰陽兩虛。

2 辨證論治

AECOPD多是在久病的基礎上，素體正氣虧虛，感受風寒、風熱等邪氣或內有痰熱、痰濕所誘發，除表現咳嗽、喘促急性加重外，還可兼見痰液的色、量、質的急性變化或無力祛邪的表現，“急則治其標”，治療上以扶正祛邪并舉，但突出應用扶正固本法，以達“強主逐寇”之目的。筆者將本病分為基本證型和臟竭證型。具體辨證論治如下。

2.1 基本證型（1）痰濕阻肺、瘀血內阻證。癥見胸中脹悶，咳嗽咯痰，痰多色白黏膩或呈泡沫，短氣喘息，咳聲低微，自汗畏風，面色無華，舌淡紅有瘀點或瘀斑或紫暗，苔白，脈弦滑。治法：化痰燥濕、活血化瘀。藥用法半夏、陳皮、茯苓、丹參、赤芍、甘草等。（2）寒飲停肺、瘀血內阻證。癥見胸中脹悶，喘促氣急，甚則張口抬肩，不能平臥，咳嗽咯痰，痰多稀薄色白，動則喘甚，心悸，四肢無力，畏寒肢冷，舌淡或紫暗或有瘀點苔白，脈緊數或結代。治法：溫肺化飲，活血化瘀。藥用麻黃、白芍、細辛、干姜、桂枝、制半夏、五味子、丹參、紅花、川芎、甘草等。（3）痰熱壅肺、瘀血內阻證。癥見胸肋脹悶，咳逆喘息，痰多色黃，質黏不爽，口渴煩躁，溲黃便干，口唇紫暗，肢末發紺，平臥困難，腹脹肢腫。舌質紫暗或有瘀點，苔黃膩，脈數或滑數。治法：清熱化痰、活血化瘀。藥用金銀花、金蕎麥、炙麻黃、杏仁、生石膏、魚腥草、桔梗、蘆根、浙貝母、丹參、赤芍、川芎、甘草等。以上證型還可辨證選用中成藥如桔紅丸、通宣理肺片、桂龍咳喘丸、金蕎麥片、痰熱清注射液、炎琥寧注射液、血必凈注射液、丹紅注射液、丹參注射液等。在3個基本證型中，以痰熱壅肺發病率最高。王至婉等［8］所作的文獻資料統計顯示了AECOPD中以痰熱壅肺出現的頻率最高（64.29%）。痰熱清注射液可以明顯降低炎癥標志物血清淀粉樣蛋白A的水平，從而提高臨床療效，縮短住院時間［9］。丹紅注射液可使血液流變學指標及肺通氣功能等改善，提高臨床療效［10］。急性發作期須抓住“痰”、“瘀”的本質進行治療。

2.2 臟竭證型（1）肺衰。以肺氣衰竭證常見，癥見呼吸急促或微弱，舌淡或青紫，脈微弱而數。治法：益氣養陰、瀉肺平喘。藥用人參、麥冬、五味子、生石膏、生大黃、杏仁、全瓜蔞、葶藶子等。（2）心衰。以陽虛水泛證常見，癥見全身浮腫，喘促心悸，小便不利，畏寒肢冷，舌淡胖，苔白滑，脈無力而數。治法：溫陽利水。藥用制附子、人參、茯苓、桂枝、白術、豬苓、澤瀉、車前子、黃芪、丹參、紅花、益母草、甜葶藶子、甘草等。（3）關格。以濁毒內盛證常見，癥見小便量極少，色黃赤，倦怠乏力，不思飲食，惡心，時有嘔吐，苔黃膩，脈細數或濡數。治法：溫陽瀉下，化濁解毒。藥用大黃、附子、煅龍牡等。（4）腸痹。以陽明腑實證常見，癥見腹痛，或腹脹，或嘔吐，大便數日不下；或熱結旁流，氣味惡臭；甚則神昏譫語、小便短黃，舌質紅，苔黃厚，脈沉實有力。治法：通腑瀉熱。藥用大黃、枳實、芒硝、厚樸等。亦可用我院制劑如意散外敷神闕穴。（5）脫證。可分為陰脫證，癥見身熱汗出如油，口渴飲冷，煩躁，面紅，舌干無津，脈細疾數。治法：養陰益氣固脫。藥用人參、麥冬、五味子。陽脫證，治法：回陽固脫。藥用制附子、人參等。陽脫陰竭證，治法：陰陽兩救。藥用制附子、人參、麥冬、五味子、山茱萸肉等。（6）血證。氣虛不攝證，癥見便血色紫黯，面色萎黃，頭暈目眩，體倦乏力，心悸，少寐，舌質淡，脈細。治法：益氣攝血。藥用白術、茯神、黃芪、龍眼肉、酸棗仁、人參、木香、當歸、遠志、炙甘草。（7）神昏。痰熱蒙竅證，癥見神志模糊，甚至昏睡不醒，呼之不應，不省人事，舌紅苔黃，脈滑數。治法：清熱滌痰，醒神開竅。藥用安宮牛黃丸或醒腦靜注射液。痰濕蒙竅者，用蘇合香丸或至寶丹。中成藥可辨證選用參麥注射液、生脈注射液、參附注射液、黃芪注射液、血必凈注射液、醒腦靜注射液、丹參注射液、丹紅注射液、芪藶強心膠囊、院內制劑強心膠囊等。