中醫辨治膝關節骨性關節炎研究進展*

朱小虎 鄒 季

（1.湖北中醫藥大學針灸骨傷學院，湖北 武漢，430061；2.湖北醫藥學院附屬太和醫院，湖北十堰，442000）

骨性關節炎（OA）是多見于中老年人，發病率及致殘率均較高［1-2］。本病以膝關節骨性關節炎（KOA）最為多見。中醫對K0A的治療以辨證論治為主。但由于目前中醫學對該病缺乏統一的辨證分型標準，進而影響了其中醫臨床規范及療效評價體系的建立。筆者現對KOA近年來證候類型的研究進展歸納如下。

1 病因病機

KOA 屬中醫學 “痹證”、“痿證”、“骨痹”、“膝痹”、“痛痹”、“鶴膝風”等范疇。國家標準《中醫疾病診療術語·證候部分》將OA的中醫病名規范為“骨痹”，將KOA具體命名為“膝痹”［3］。中醫學對該病病機的認識大體是從虛入手，大部分醫家認為本病為本虛標實之證，因虛致病，因病致虛，以虛為本，虛證以肝、脾、腎三臟虛為主，包括肝腎（陰、陽）虛、脾（氣、陽）虛、血虛，實證主要有寒濕、瘀血、痰濁等。亦有將其概括為“本痿標痹”者，認為是痿痹并存，先痿后痹［4-5］。

2 以肝腎虧虛為本辨治

2.1 重在腎虛，以補腎為主 （1）兼以活血。余超剛［6］認為肝腎虧損，氣血不足是其本，應重視補肝腎益氣，風寒濕邪侵襲，瘀血阻滯為其標，故治應佐以祛風散寒，除濕通絡，標本兼治。以補腎化瘀為法治療該病，用身痛逐瘀湯及六味地黃丸隨癥加減水煎服，取得良好療效。朱洪民等［7］認為本病不僅同肝腎不足、風寒濕邪有關，而且與氣血關系密切，腎虛為本，痹阻為標。補腎是中藥治療腎虛性OA的基礎，活血是治療的進一步完善。以自制方藥黃芪桂枝五物膠囊治療輕中度的早期KOA，取得了較為滿意的療效。莊汝杰等［8］認為KOA發病以腎虛為本，瘀結為標；腎虛血瘀為其病理本質。采用潘子毅骨性關節炎經驗方加減治療，共奏補腎活血、通絡止痛之功。王加謀［9］認為該病發病與肝、脾、腎關系密切，因此治療宜補益肝腎，舒筋活血，鎮痛消腫，祛風勝濕。以自擬方骨絡通口服治療膝骨性關節炎，總有效率達97.06%。楊道銀等［10］取復元活血膏補肝腎、壯筋骨、活血化瘀、消腫止痛之功效，將其外用治療膝關節骨性關節炎，患者的癥狀、體征和功能明顯改善，并且動物藥效學試驗證明了該藥的抗滲透消腫、止痛作用和對微循環的改善作用。史衛東等［11］認為本病的特點為“先痹后痿，本痿標痹”。根據腎主骨，肝主筋及通則不痛的理論，以當歸、川芎、懷牛膝、雞血藤、紅花、羌活、白芍、菟絲子、丹參、牡蠣、乳香、沒藥、秦艽、細辛、防風組方自制成灌洗液進行膝關節灌洗，優良率為89.8%。“本痿標痹”的觀點亦被許學猛等［12］認同，本痿為肝腎不足，標痹為風寒濕痹。許氏使用補腎活血膠囊對兔膝關節炎動物模型進行早期治療，結果顯示運用該藥后患膝關節骨內壓明顯下降，說明補腎活血膠囊能有效防治膝關節骨性關節炎骨內高壓的發生、發展，延緩OA的進展，預防用藥較治療用藥效果更佳。崔延安等［13］以歸芍康膝顆粒劑（主要成分有獨活、虎杖、桑寄生、淫羊藿等）治療42例KOA患者，MRI檢查發現該藥可促進膝關節囊積液、軟骨下骨髓水腫的吸收，延緩軟骨破壞、滑膜增厚及半月板退變。（2）兼以溫陽散寒。謝根東等［14］認為KOA患者偏重于腎陽虛及命門火衰之證，風寒濕入侵致氣滯血瘀，經絡阻滯。因此溫補水中之陽是治療本病之根本。予右歸飲適當加減，以補水中之陽，元陽得以回歸坎位，同時扶正驅邪通經絡。謝根東等［15］用該藥對KOA軟骨細胞凋亡的影響進行了動物實驗研究，結果提示加減右歸飲能有效減少實驗性兔膝關節軟骨細胞的凋亡率，明顯改善病情。楊挺等［16］認為本病的病性為本虛標實，腎陽不足、寒濕阻絡為病機關鍵，治當溫陽散寒，除濕通絡，補腎強筋，通利關節，以膝寧方治療該病，發現該方能夠明顯改善KOA患者的疼痛。馬永健等［17］認為元氣虛衰，筋骨失養誘發該病，元氣的推動、溫煦、生津、行津之功，可直接溫養、滑利關節軟骨。以“培元固本、生津榮骨”為治療法則組成的壯元扶骨逍遙湯兼有活血化瘀、溫經散寒的功效。說明該方可保護關節軟骨，提高軟骨細胞功能，促進軟骨修復，減輕炎癥對關節軟骨的破壞及所產生的疼痛。（3）兼以化痰通絡。懷南［18］認為KOA病理基礎是肝腎虧虛、筋骨失養，瘀滯、濕注、痰凝骨節筋脈，痰瘀壅阻是發病關鍵，為本虛標實之證，由于行氣有余，病氣不足，本病治則當以補益肝腎，兼以化瘀散結、疏通經絡為法。懷氏用筋骨痛膠囊內服、骨痹膏外敷患處，配合功能鍛煉治療該病療效滿意。（4）兼以清熱。楊久山等［19］認為中風、寒、濕只是該病的誘因，而內在因素除痰、瘀之外，還有熱。因此，痰凝、血瘀、熱結是病機關鍵。以通痹湯治本為原則，共奏化痰去瘀、消腫止痛之效，治療KOA伴關節積液，療效顯著。（5）兼以化濕。張成亮等［20］立法補益肝腎、強筋壯骨、祛風除濕、通絡止痛，用祛風除濕湯治療KOA，能明顯改善其癥狀和體征，促進功能恢復。

2.2 重在肝虛，以補肝為主 龍智銓［21］認為，膝關節骨性關節炎多為肝腎虧虛、筋脈失養，膝關節過度負重活動、風寒或濕熱乘虛侵入而發為此病。藥用補肝湯補益肝腎、養血柔肝，三黃膏外敷患處以清熱解毒，涼血消腫止痛。發現David X片分型為0～2度患者用該中藥治療有效價優勢。李加斌等［22］認為本病乃本虛標實之證，除活血化瘀、行氣止痛、軟堅散結之外，還須柔肝養血補血。李氏用柔肝活血方，具柔肝養血活血，軟堅散結，消瘀止痛之功效。30例KOA患者服用后，疼痛、功能、關節僵硬度均有明顯的改善。杜雙慶等［23］認為本病的發生與年齡因素非常密切，這與痹證有極大的不同，故不能單純以痹證論治，而屬筋病。應從中醫“肝主筋”、“膝為筋之府”理論入手，給予養血清潤湯加減口服治療本病，總有效率達77.46%。杜景華等［24］以本方治療該病，觀察到養血清潤湯不僅可以明顯緩解患者關節疼痛等癥狀，而且可以增加關節滑液中透明質酸的含量。提示養血清潤湯具有一定保護關節軟骨、延緩關節軟骨退變的作用。

3 以肝、脾、腎同虛為本辨治

韓清民等［25］從臨床實踐體會到，肝郁脾虛、腎氣虧虛在本病的病因病機中占有十分重要的地位。治療應秉承腎、肝、脾同調的理念，協調肝的疏泄和脾的運化功能，同時補益腎氣。強調應柔肝而非疏肝，健脾包含健脾和補脾兩種含義，健脾是指健脾行氣，運化水濕；補脾則是補脾益氣，化生氣血，培土生源。劉維嘉［26］認為KOA的主要病機是肝脾腎虧虛為本，氣滯血瘀、風寒濕邪侵襲、痰凝痹阻經絡為標。治則應兼顧健脾益氣、補腎、活血。采用膝關節腔內注射玻璃酸鈉配合健脾補腎活血湯內服治療該病，能明顯改善患者的膝關節功能，近期療效滿意。

4 以氣血虧虛為本辨治

董超等［27］從氣血理論分析OA的病因病機，提出氣血功能失常是該病的發病基礎，氣血虛弱是發病之本，榮衛失調是關鍵病機，病理產物血瘀的產生加速了病情的進展。指出補腎益氣活血大法是治療的根本大法，只有扶正氣，避邪氣才能做到“未病先防，既病防變”的目的。羅世東等［28］認為KOA的病理基礎為氣血虛，筋骨弱，而氣道澀，肌肉枯是病理環節，故根本治法當益氣血，榮肌肉。從氣血虛論治KOA，是通過調補氣血陰陽，發揮氣血的溫煦、推動、濡養作用，達到扶正祛邪、標本兼治的目的。

5 以氣滯血瘀為主辯治

楊永暉等［29］認為肝腎漸虧，長期勞損加之風寒濕邪乘虛侵襲留駐關節，痹阻經絡、血行不暢為本病發生發展的主要原因。瘀血直接導致筋骨失養，是導致KOA發生發展的重要環節，也直接關系到治療效果。取穴膝眼、鶴頂、陰陵泉、陽陵泉、血海、足三里，以隔三七餅灸上述穴位治療氣滯血瘀證膝原發性OA取得滿意療效。李寧等［30］認為，人體精血不足、筋脈失養、寒濕之邪，使氣血痹阻為原發性OA的病因機；過力勞傷或跌打損傷，瘀血停滯、經脈疲阻為繼發性骨性關節炎的病因病機。李氏以四妙湯和桃紅四物湯對KOA動物模型進行治療，效果明顯。岳珍等［31］對黃柏、骨碎補、木香、續斷這些行氣消腫類中藥治療KOA的作用進行了體外研究，并采用同位素示蹤觀察軟骨細胞DNA、膠原和蛋白多糖的合成變化。結果發現這些藥物在特定濃度下能夠促進體外培養軟骨細胞的代謝，而某些濃度則能抑制其代謝，提示行氣活血類中藥可增強軟骨代謝，從而對KOA起到治療作用。

6 以風寒濕痹為主辨治

顧玉潛［32］認為KOA多屬高年肝腎虧虛，兼夾勞損或風寒濕邪入侵所致。治療當祛風濕、止痹痛，邪正兼顧。內服獨活寄生湯總有效率高。江飛等［33］采用獨活寄生湯離子導入膝關節之后，配合針刺膝關節周圍穴位之法治療膝骨性關節炎，療效顯著，總有效率達97.14%。劉太建等［34］認為本病治療當祛風濕、止痹痛。自擬風濕定痛湯內服治療膝骨性關節炎療效滿意。毛國慶等［35］認為KOA的治療根本在于溫經通絡，散寒活血，佐以補益肝腎。寧膝1號方通絡活血，溫補肝腎、強筋健骨，取得一定療效。

7 以痰瘀互結為主辨治

李西海等［36］認為本病的病機為痰濕內阻，兼夾瘀血阻滯，痰濕一旦形成，既是病理產物，也是致病因素，治以化痰軟堅散結為主，輔以活血化瘀，補益通絡。患者口服化瘀祛濕中藥2周后，X線分級為Ⅰ級、Ⅱ級的患者治療后總積分下降程度及優良率更為明顯。杜天信［37］認為本病發病以肝腎虧虛為內因，風寒濕邪侵襲及勞損為外因，瘀血及痰濕為病理產物。筋骨痛消顆粒以活血行氣、溫經通絡、消腫止痛之功效治療KOA，結果顯示該藥能有效緩解關節疼痛、晨僵、屈伸不利等臨床癥狀。

綜上，膝關節骨性關節炎的臨證表現復雜，以肝腎氣血虧虛為發病基礎，合并風寒濕邪入侵所致的痹痿兼證，發病與轉歸結合了脾虛、瘀血、痰濁等重要環節。中醫證候學研究多注重古代醫家觀點的繼承和臨床小樣本病例的總結，缺乏對其整體表現規律的系統研究。有重治療不重診斷的趨向，在診療實踐中存在著中醫證型繁雜混亂，證候診斷標準不統一，證候分型各持己見。對KOA中醫證候規律進行深入系統研究，探討KOA基本證候分布特點，歸納出KOA的主要中醫證型，探討簡單準確、方便臨床使用的辨證要點，為最終制定出具有科學性、實用性的KOA的中醫診療規范有著深刻的醫學理論意義和臨床實用價值。

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