臨床藥師對(duì)2例慢性阻塞性肺疾病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作實(shí)踐

楊書(shū)閣 黃 忻 張啟慧 康乃娟

青海紅十字醫(yī)院藥學(xué)部，青海 西寧 810000

慢性阻塞性肺病 (chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，它是一種具有氣流受限特征的疾病，其氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有毒顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。在COPD的防治中，患者教育與治療過(guò)程中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)、定期隨訪和自我管理，對(duì)提高患者防治依從性、減少發(fā)作次數(shù)、提高生活質(zhì)量及減少醫(yī)療費(fèi)用支出起到主要作用。筆者結(jié)合國(guó)內(nèi)外藥學(xué)監(jiān)護(hù)方法，為COPD患者建立藥歷并實(shí)施全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，現(xiàn)介紹本院2例典型病例。

1 臨床資料

實(shí)例1 患者，男，62歲，慢性氣管炎史20余年，糖尿病史2年。入院前4個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)喘息并于活動(dòng)后及夜晚加劇、咳嗽、痰不多。查體，體溫:36.5℃;心率:72次/分;呼吸:16次/分;血壓:120/80mmHg。兩肺可聞及哮鳴音，桶狀胸。血液學(xué)檢查:白細(xì)胞1.1*109/L，肌酐55.3umol/L，BUN4.6mmol/L，谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶分別為48.6IU/L，19.2IU/L。痰培養(yǎng):黃色奈瑟菌、溶血性鏈球菌。X線檢查:可見(jiàn)兩肺紋理粗亂，呈網(wǎng)狀;超聲心動(dòng)檢查示:肺動(dòng)脈壓34mmHg。血?dú)夥治?PaO2 56 mm-Hg，PaCO2 66mmHg。肺功能示:FEV1 49.7，F(xiàn)EV1/FVC 61.19，PEF 47.3，F(xiàn)EF25 34.1，F(xiàn)EF50 21.9 ，F(xiàn)EF75 19.2。

實(shí)例2 患者，男，82歲，“反復(fù)咳嗽、咳痰30余年，伴氣促20天”入院。8年前，患者因咳嗽、咳痰，伴氣促、乏力入本院就診，診斷為“COPD急性 (AECOPD)”。經(jīng)抗炎、祛痰、平喘治療后，好轉(zhuǎn)出院20天前，患者無(wú)誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，痰為黃色膿痰，不易自行咳出。既往有高血壓病史20余年，口服苯地平緩釋片，仍控制不穩(wěn)定。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，有吸煙史50余年，已戒煙10年，吸煙指數(shù)1000/年。體查:胸廓呈桶狀胸，雙肺呼吸音減弱，可聞散在干濕羅音。CT結(jié)果顯示:慢性支氣管炎、肺氣并感染，主動(dòng)脈硬化，雙側(cè)胸膜增厚。肺功能:重度塞性通氣功能障礙。

2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)過(guò)程及用藥分析

2.1 實(shí)例1

患者肺功能指標(biāo)表明，該患者屬于 III級(jí) (重度)COPD，根據(jù)指南中對(duì)不同期COPD患者采取的不同治療方案，在治療上應(yīng)考慮規(guī)律使用多種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑并聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療。醫(yī)囑患者靜脈給予:二羥丙茶堿、口服茶堿緩釋片、丙卡特羅、霧化劑中的異丙托溴銨分別為茶堿類、抗膽堿藥物和β受體激動(dòng)劑和抗膽堿藥，它們均屬于不同類別的支氣管擴(kuò)張劑;霧化劑中的布地奈德為糖皮質(zhì)激素，用藥與指南相符。另外，為緩解其較強(qiáng)的喘息癥狀，單次靜脈給甲潑尼松龍平喘治療。患者白細(xì)胞高，結(jié)合臨床癥狀，表明患者感染存在，COPD，尤其是重度COPD合并感染的患者經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為是銅綠甲單胞菌等G－菌引發(fā)的感染，藥師建議臨床將美洛西林換用頭孢哌酮/舒巴坦抗感染。祛痰藥選擇氨溴索治療。從該患者的肺功能指標(biāo)上看，患者大小氣道均存在阻塞，以小氣道的損傷更嚴(yán)重，霧化劑中的異丙托溴銨和口服丙卡特羅的聯(lián)合應(yīng)用使得支氣管擴(kuò)張作用覆蓋到大小氣道。該患者治療10天，病情好轉(zhuǎn)出院。有效地避免了不良反應(yīng)。

2.2 實(shí)例2

該患者為高齡老年患者，臥床1年，且有長(zhǎng)期吸煙史，可診斷為:AECOPD。抗菌藥物在COPD加重期治療中具有重要地位。人院時(shí)，主管醫(yī)師給予門(mén)冬氨酸洛美沙星和頭孢地嗪鈉靜脈滴注并吸人沙美特羅替卡松;第7天，患者病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，采用經(jīng)鼻纖維支氣管鏡吸痰，為黃色膿痰。臨床藥師分析:當(dāng)COPD加重伴膿性痰者，應(yīng)給予合適的抗生素治療本患者入院后，即給予抗感染治療反應(yīng)不佳，結(jié)合患者病史較長(zhǎng)，考慮患者可能感染銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性菌并產(chǎn)生耐藥性。患者痰培養(yǎng)提示:銅綠假單胞菌;同時(shí)藥敏試驗(yàn)結(jié)果提示:對(duì)頭孢他啶、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、頭孢毗肟及亞胺培南/西司他丁均敏感。臨床藥師建議醫(yī)師，改用對(duì)銅綠假單胞菌敏感頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉2 bid、亞胺培南/西司他丁l g qd靜滴為宜，醫(yī)師采用了臨床藥師的建議，用藥1周后，患者體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，減為單用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉。

抗菌藥物合理應(yīng)用在COPD患者的治療中具有重要作用，也是臨床藥師監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)。抗菌藥物使用的時(shí)機(jī)、種類、用法、用量及療程是臨床藥師監(jiān)護(hù)的切入點(diǎn)。抗菌藥物治療3～5天后，應(yīng)根據(jù)治療效果進(jìn)行再評(píng)價(jià)。有效的抗菌藥物給藥療程，一般為7～14天。臨床藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)時(shí)需注意，COPD患者多為老年人，對(duì)藥物的代謝能力降低，或有基礎(chǔ)疾病，特別是肝、腎功能減退者，應(yīng)注意抗菌藥物種類、劑量和療程的調(diào)整。規(guī)范使用抗菌藥物，可以避免不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療，減少抗菌藥物選擇的壓力，延緩細(xì)菌耐藥，節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi)生資源。醫(yī)院通過(guò)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，可以促進(jìn)有效、安全和經(jīng)濟(jì)地使用抗菌藥物。

3 討論

COPD是慢性疾病，長(zhǎng)期治療主要采用療效好、全身不良反應(yīng)少的吸入療法;但由于吸入療法是一種新的給藥措施，很多患者不習(xí)慣使用，吸藥技術(shù)掌握不好，加上患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)現(xiàn)狀并不理想，患者及家屬對(duì)哮喘藥物使用分類、用法、用量及不良反應(yīng)的了解甚少，用藥依從性較低等，影響了治療效果。如目前常用的吸入裝置就有準(zhǔn)納器、都保和HandiHaler等幾種，而各個(gè)吸人裝置的外形和用法均不同。臨床藥師對(duì)一些需長(zhǎng)期應(yīng)用吸入制劑的患者進(jìn)行用藥教育時(shí)發(fā)現(xiàn)，絕大部分患者存在用法錯(cuò)誤，如某患者長(zhǎng)期應(yīng)用沙美特羅替卡松準(zhǔn)納器，控制喘息癥狀，當(dāng)臨床藥師進(jìn)行用藥教育時(shí)發(fā)現(xiàn)，該患者吸入前，未充分呼氣，并且擔(dān)心一次吸入不完全，每次都吸入2～3次。并且該吸人制劑顆粒細(xì)小且無(wú)味，患者吸入的主觀感覺(jué)不強(qiáng)，反復(fù)吸入可導(dǎo)致藥物過(guò)量。藥師告知患者采用正確的吸入方式，可以一次吸入足夠劑量，藥師囑咐患者對(duì)于吸入糖皮質(zhì)激素后，需徹底漱口。以預(yù)防口腔真菌感染，而且要堅(jiān)持用藥，增加患者用藥的依從性;同時(shí)注意判斷某些臨床癥狀與吸入藥物的相關(guān)性，合理引導(dǎo)患者正確使用吸人藥物。臨床藥師只有真正深入臨床，才能真正了解患者病情、藥物治療效果和不良反應(yīng)的情況，從而發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員解決疾病治療中出現(xiàn)的問(wèn)題;同時(shí)也讓醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)到，臨床藥師在藥物治療團(tuán)隊(duì)中的地位，為臨床藥學(xué)工作順利開(kāi)展奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

［1］ TashkinDP．Frequent exacerbations of chronic obstructive pulmonary Disease－a distinct phenotype［J］．N Engl Med，2010，363:1183－1184．

［2］季閩春，沈曉英，金蕾，等．本院呼吸內(nèi)科住院患者抗菌藥物使用情況調(diào)查［J］．中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2011，27:225－228．