淺議大方治療不孕證

胡光勇 李開平 胡 斌

1.南京中醫藥大學第二臨床醫學院2008級，江蘇 南京 210046;2.南京中醫藥大學第二臨床醫學院，江蘇 南京 210046;3.江蘇省泗洪縣天崗湖鄉潘崗村胡崗中醫診所，江蘇 泗洪 223913

1 大方治療婦科病溯源

關于大方的概念，存在爭議，一種觀點是強調方劑中的味數較多;還有一種說法是指藥量大的方劑，但是味數不多。綜合前人以及現代的研究成果，多數學者認為由15味以上藥物組成的方劑就稱之為大方［1］。筆者贊同第一種觀點，因為方劑單味藥物劑量加大，味數不增多，往往突出的是該方劑效專力宏的特點，縱觀古今，臨床應用大方的醫家多數以藥味眾多，取其協同增效優點立方。雖然《內經》很早就奠定了大方的理論基礎，但是后來對大方的研究寥寥無幾，應用大方的行為甚至為部分醫家所詬病。

《素問·至真要大論》云“君一臣三佐九，制之大也”，如果從字面理解，是指十三味以上的藥物組成的方劑為大方。到了漢代，開大方應用之先河的是張仲景，《金匱要略》中記載的“薯蕷丸”和“鱉甲煎丸”分別使用21和23味藥，最為典型。其中婦人篇記載的溫經湯除了治療虛寒夾瘀的崩漏外，“亦主婦人少腹寒，久不受胎”。仲景的這句話含有兩層意思:一是不孕證和月經病相關;二是不孕證的病因多為虛寒、瘀血。后來“種子必先調經”的思想就是來源于此。到了唐代應用大方治療婦科病較為突出的當屬孫思邈，《備急千金要方·種子門》謂“婦人之病，比之男子十倍難療”，強調了婦人疾病比較復雜，主要是因為婦人在生理上與男子有別，婦人感邪除風、寒、濕、火外，七情內傷致病亦多見，最為難療。因此在《備急千金藥方·種子門》中孫思邈將“內傷”這個病因列為女子不孕病因之首，是有一定道理的。而且孫思邈在治療此類疾病時，用藥復雜，味數較多，大方應用隨處可見。

從表格中可以看出，隨著歷史的發展，對不孕證的病因病機闡述越來越復雜和完善，但自孫思邈后，各代醫家平均用藥味數可以說是有減無增，而且最大用藥味數不超過15味，病因越來越復雜，卻鮮有用大方者，這似乎是一個矛盾的現象。當然并不是說小方效果就不好，對病程短、疾病早期、病因簡單明確的病人，只要因人施治，短期療效很好［2］。治療病情較復雜、病程較長、病勢較緩、病因復雜、日久不瘥的病人，小方往往很難見效，療效甚微。此時如果恰當的應用大方治療，常兩種或幾種治法兼而用之［3］，往往可以取效。

2 病案舉例

筆者曾隨父親臨床實踐，父親應用大方治療疑難婦科疾病，尤不孕癥，療效顯著，茲介紹一例疑難不孕證的案例如下。

患者某，女，32歲，2005年9月20日初診。自述婚后五年不孕。各地醫治數年，遍服補氣、健脾、養血等藥，仍未孕，近日出現意識模糊等癥狀。除觀察到的表現外，其他癥狀皆由其丈夫代述。就診時精神萎靡，面色蒼白。反應遲緩，言語不利。腰酸痛，動則氣喘。納谷不馨，口不渴。經期推遲，經量極少，質稠，色黯。白帶多。舌體瘦小，舌淡苔白稍膩，有瘀點。脈沉細，按之無力，尤以左關、尺二部著骨始得。中醫證候診斷:不孕。證屬脾氣虧虛，氣血生化乏源，肝腎不足，復加寒濕瘀血。治法:益氣健脾，滋腎補肝，養血調經，兼以活血祛瘀，散寒除濕等。處方:當歸10g、川芎3g、白芍15g、桂枝5g、熟地8g、黨參12g、茯苓4g、白術15g、甘草6g(蜜炙)、首烏8g、雞血藤6g、巴戟天6g、杜仲10g、牛膝6g、山藥6g、遠志6g、棗仁6g、升麻4g、柴胡4g、神曲10g、麥芽10g、烏藥6g、郁金4g、藿香10g、大腹皮5g、白芷3g、桔梗6g、陳皮10g、厚樸3g、蒼術4g、半夏4g、艾葉5g(酒炒)，藥引用紅棗10枚，生姜3片，蔥白3根。上藥用砂鍋文火煎約40分鐘，每煎一次得藥液150ml，溫服后覆被加衣靜臥半小時，日三服，每日一劑，連服四劑。

五日后復診，神識轉清，面色紅潤，飲食增加。去烏藥、郁金加香附5g、丹參各10g，續服四劑。后隨訪得知已有身孕。2005年11月17日，因不明原因流產，邀再診，切其脈虛弱無力，以十全大補、補中益氣服之，再服七劑。2006年10月順產一女。

按:該患者就診之前已久服補益，養血之藥，有時一劑方藥竟服半年之久，病情毫無起色，有日益加重之象。思其緣由，縱觀以往該患者的用方，其無效的主要原因之一可能就在于用藥較單一［4］。患者久病，臟腑功能失調，尤以肝脾腎虛較為顯著，同時氣虛、血瘀、寒濕下注證候交錯，虛實交錯，病機復雜，難以用一個證型概括，此時應用大方是最佳的選擇［5］。宗脾胃為后天生化之源，方中以八珍為“君方”，補中益氣湯、藿香正氣散、蒼白二陳湯為“臣方”，諸方合用，針對諸多病因各個擊破，所以患者再診癥狀明顯改善。其孕后流產乃久病初愈，氣虛血弱難以攝胎養胎所致，故以十全大補、補中益氣之輩調之，終得順產一女。

3 組方原理思考以及應用

3.1 組方原理的思考 雖然《素問·至真要大論》謂“君一臣二，制之小也;君一臣三佐五，制之中也;君一臣三佐九，制之大也”，這些“一”、“三”、“五”、“九”數字所代表的是中藥味數，但是如果放入到大方的思想體系下思考，那么很顯然就可以這樣理解，即“君一”代表1個“君方”，“臣二”代表2個“臣方”。這樣既簡化了大方的概念，又不必困惑于到底是多少味藥是大方和小方這個問題，只要組方思路和方法是大方組方思想，那么這就是一個大方。以前文病案為例，以方為基本單位，針對患者當下主證而設，用八珍為主方，以補中益氣湯益氣升清、藿香正氣散化濕和中、蒼白二陳湯治白帶兼顧次要證型。雖然用藥龐雜，但是“有制之師多而不亂，無制之師少亦無章”［6］。

以方為單位的需求性體現在兩個方面:一是為了治療復雜的疾病對功效強度需求性越來越大。從藥物的臨床應用發展史來看，方劑包含的藥物從單味藥逐漸發展到多味藥，在這樣的過程中方劑的功效在不斷的提高，以功效的提高應對疾病的多變。二是方劑功效專一性往往不可代替，每個方劑的功效都是具有專一性的，當然這個只能是相對的專一，并不是絕對的。臨床上亦發現復方的功效往往并不是單方功效簡單疊加［6］。

3.2 藥物用量大小的思考 雖然一些疑難病的病機較為復雜，但是我們依然要從眾多的臨床表現中歸納出最主要的病機，找出主要的矛盾，同時兼顧次要的矛盾［5］，對于主要的病因要用“君方”治療，同時用量要足夠，次要的病因則需要適當減小用量大小，但是不可以忽略。切莫認為只要藥物全部用到便可不分主次，臨床證明這是錯誤的觀點，大方的治療思想還是來源于辨證論治，要分清主次。

3.3 服藥后病邪外達的表現 體內邪氣，其去路有二:一者外達，汗出而解;二者入腑，二便排出。治療不孕證，根據病人的病情和體質，有諸多表現如:①虛寒病患者服藥后胃腸道蠕動增強、矢氣增多、大便稀;②有些患者有外感風寒的表現;③有些患者在當月或者兩個月的行經期會出現月經量多、血塊多、經期延長等表現。第一種情況患者胃腸道的癥狀在寒邪排除體外后會慢慢消失;第二種情況詢問病人之后否認最近有感受風寒的可能，此時適當加用發汗解表之方，使邪氣順暢外達，便可痊愈。筆者認為這是由于寒邪由里外達的表現。同時患者脈象由治療前的沉、遲、細變化為浮脈，這也提示正氣充裕，邪欲外達。第三種情況不必擔心，瘀滯排凈則癥狀自除。但是有些患者自覺癥狀不明顯，根據前后兩次脈象對比亦可發現藥后身體狀況的改變。大多患者最后再用補益氣血的藥物扶正即可收功。

4 結語

現階段無論從理論發掘還是臨床應用方面來看，對于大方治療疑難病證的探索仍然沒有引起足夠的重視。在中國知網中僅僅有十多篇關于理論和臨床案例的核心期刊文獻，沒有任何關于實驗方面的論文發表，這可能是由于證型很復雜的現象在動物身上很難造模導致的，因此這一研究區域目前處于空白狀態，大方應用很難推廣或許與此相關。與此同時小方治病僵化的辨證論治模式，是影響中醫臨床療效的一個重要的原因。當代很多中醫大家在后期都有應用復方大法治療疑難病的論述和臨床實踐，包括治療高血壓［7］、中風［8］、腫瘤［9－10］和一些危重癥等。如此可見運用復方大法不僅是一個很高的境界，而且在提高中醫臨床療效和擴大中醫治療疾病譜方面將會有很大的提升空間，值得我們進一步探索。

［1］何澤民．中藥大方治療疑難病證的思考［J］．中醫雜志，2005，46(8):72－574．

［2］張玉珍．中醫婦科學［M］．北京:中國中醫藥出版社，2002:327．

［3］楊嗣明．徐大椿用四物湯治不孕學術見地［J］．遼寧中醫雜志，1995，22(4):149－150．

［4］王暴魁．關于大方治療疑難病的思考［J］．上海中醫藥雜志，2003，37(9):3－5．

［5］傅文錄．臨床應用大方的思路與方法［J］．上海中醫藥雜志，2006，40(5):6－8．

［6］王慶其，裘沛然．大方復治，反激逆從［J］．中國醫藥學報，1993，8(5):42－44．

［7］辛效毅．何立人治療心系疾病經驗［J］．遼寧中醫雜志，2007，34(11):1521－1522．

［8］楊仁坤．應用中藥大方治療中風病122例［J］．中醫雜志，2010，51(增刊2):182．

［9］陳四清．復方大法治肺癌［J］．江蘇中醫藥，2004，25(2):34－35．

［10］王振華．孫桂芝教授關于腫瘤學術思想初探［J］．中華中醫藥雜志，2009，24(7):891－894．