宋金元傷寒學發表攻里治法形成、擴大與消解的歷史考察＊

李成衛

(北京中醫藥大學，北京 100029)

宋金元三代是中醫學發展中極為重要的時期。影響至今的學術成果，一個是北宋傷寒學，另一個是以劉完素、張從正、李東垣與朱丹溪為代表的的4個學術流派。醫學史家謝觀認為，“醫家新說盛于金元，而實起于北宋”［1］，指出北宋醫學與金元醫學存在聯系。本文以發表攻里治法為切入點，分析其在北宋形成、金代擴大及元代消解的過程，探討北宋傷寒學家對金元四家學術形成的影響。明確這個過程，無論對于正確認識宋代傷寒學、金元時期各學派的學術特征，還是深入理解中醫學學術發展的歷史均有積極意義。

1 發表攻里在北宋廣義傷寒學中的形成

發表攻里治法導源于《黃帝內經》，發展于《傷寒論》，而真正成為一個“理法方藥、因機證治”齊備的藥物治療治法，卻到北宋才完成。發表攻里，為發汗解表、攻下里實之意。《傷寒例》:“凡兩感俱作，治有先后，發表攻里，本自不同。”又《素問·六元正紀大論》:“發表不遠熱，攻里不遠寒。”《傷寒例》:“此三經皆受病，未入于府者，可汗而已……此三經受病，已入于府，可下而已。”申明“發表攻里”在六經病證診治體系中的核心地位。

在《傷寒例》基礎上，北宋傷寒家發展了發表攻里理論，詳細論述其適用病證的診斷、病因、病機及相應的方劑、加減藥物，構建起因、機、證、治齊備的表里診治體系，發表攻里作為一個體系完備的治法最終形成。(1)表證、里證的病因病機。病因是寒邪，病機是寒邪侵襲肌表、腠理郁閉，陽郁而熱、熱邪可由表入里;表證為疾病初期、寒邪郁遏肌表，里證是腸胃熱毒、津傷燥結。如《傷寒總病論·敘論》:“傷寒病起自風寒入于腠理”，為“邪氣在表”;“若寒毒相搏于榮衛之內……熱氣盛而入里，熱毒居腸胃之中，水液為之干涸，燥糞結聚”［2］;(2)表證、里證的臨床表現。表證的臨床表現為發熱惡寒，脈浮;里證為發熱不惡寒、燥糞結聚、脈浮滑而數等多種，但必按之有力。表證、里證的鑒別，尤其強調有無惡寒;(3)表證、里證的治法方劑。以病機相對應，體系的核心治法是發表攻里。寒邪導致陽郁在表故當發表，化熱入里、熱結于內故當攻，發表用麻黃湯和桂枝湯，攻里用承氣湯類方。

這個體系中發表攻里是一個無條件成立的治法，即表證即當發，里證即當攻。原因在于，其中的“表證”和“里證”都與后世八綱辨證中的表證、里證不同。“表證”為發熱、惡寒、身痛，相當于八綱辨證中不兼夾虛損的表證，可以用汗法治療;而“里證”更局限，是發熱、不惡寒的燥糞結聚證，相當于八綱辨證中積熱結實的里證，可以用攻下治療。這個診治體系中只有當發的“表證”、當攻的“里證”兩個基本證，其他如半表半里等均由表證、里證推演而來，發表攻里也就不需要限定和無條件成立了。

與后世八綱表里辨證比較，這個體系的證類與治法過于簡單，但是它構建了因、機、證、治、方、藥的關系體系，使臨床處方成為一個理性分析過程，從方劑學發展角度看，是一個歷史的進步。宋代之前及宋代大部分方書，均以“藥證方”的模式陳述，基本模式為:前列主治病證、后列藥物及煎服法，可有方劑名稱，也可以沒有方劑名稱，沒有病因、病機、治法分析。在這種陳述方式下，無論這些方劑是處于怎樣的思想被組成，對于臨床應用來說，經驗性的方癥、方病對應是主要的用方思路。宋以后的方劑學發展，在陳述方式上出現了“方論”，即在敘述主治病證與方藥之外，著重論述方劑適用病證的病因、病機以及方劑的治法、藥物配伍關系，如《小兒藥證直訣》等。這是方劑學從經驗積累到理性飛躍的開始，宋傷寒家建立的表里診治體系就是這一學術動向的典型成果。

2 發表攻里原則在金代雜病中的應用擴大

北宋傷寒家構建的表里證治體系，以其完備的因、機、證、治、方體系而成為當時其他疾病(雜病)診治效法的典范。金元醫家認為，《傷寒論》為方書之祖，其中診治疾病的思路與方法可以推廣到雜病。如劉完素稱其“然雖所論未備諸病，仍為要道，若能以意推之，則思過半矣”［3］。張元素云:“仲景藥為萬世法，號群方之祖，治雜病若神。后之醫家宗《內經》法，學仲景心，可以為師矣。［4］”而這個“取法仲景”的實質，是將北宋表里診治體系中包含的思想與方法，尤其是陽郁化熱的病機與發表攻里的治法推廣到雜病的過程。

首先，劉完素采用《黃帝內經》五運六氣理論，模仿表里診治體系外感寒邪、表陽郁遏、化熱入里的病機，提出六氣、五志、六經皆能由“陽氣怫郁”而化火的理論，將陽郁化熱的機理以及發表攻里的治法推廣到傷寒之外的其他疾病，即不論風寒、暑濕、內外諸邪所傷，只要有可汗證就可發表、有可下證就可以攻里。發表一般用辛涼解表，攻里用大承氣湯或三一承氣湯，表里雙解用防風通圣散、雙解散等。如《黃帝素問宣明論方》:“三一承氣湯治傷寒雜病，內外所傷”《傷寒標本心法類萃》雙解散治“風寒暑濕、饑飽勞逸、憂愁思慮、恚恐悲怒……風氣雜病，一切舊病發作。［5］”

其后，張子和進一步發展了劉完素的理論，以“人身不過表里虛實”、“病之一物非人身素有”為依據，提出病由邪生、治病當先攻邪，以汗吐下三法“攻邪已病”。《儒門事親》“汗吐下三法該盡治病詮”，一方面在發病機理與治療策略上提出“良工之治病者，先治其實，后治其虛，亦有不治其虛時”，“邪氣加諸身，速攻可也，速去可也”;另一方面，重新定義三法，“凡上行者，皆吐法也”，“凡解表者，皆汗法也”，“凡下行者，皆下法也”，由此推出“圣人只有三法，無第四法”，“三法該盡治病”。比較而言，劉完素只是在雜病中推廣陽郁化熱的病機和發表攻里的治法與方劑，而張子和則從邪正關系和補瀉先后治略角度論述發表攻里在所有疾病治療中的普適性。

總之，北宋傷寒家構建的表里體系是一個理性處方體系，以美國科學哲學史家托馬斯·庫恩的科學發展觀分析，它是一個新的理論“范式”，將中醫學從“常規時期”帶到“革命時期”。庫恩認為，在常規科學時期，解謎能力是進步的標準;科學革命時期，科學共同體“把范式轉換看成進步”。金元醫家打著“仲景方亦可治雜病”的口號，模仿、借鑒或直接將這個體系包含的方法與思想應用到雜病的診治中，創立了病因病機、組方制方、攻瀉補益等辨證論治的理論與學說，促成方劑應用從經驗用方到理性用方的飛躍［6］，表現為發表攻里治法在雜病治療中的擴大應用，而其本質是一個“范式轉換”。

3 發表攻里原則在元代的消解

發表攻里治法在雜病診療中的擴大應用，促進了雜病攻邪理論與方劑的發展，引發了關于攻、補兩法的關系與適用證的爭議。爭議的結果是攻、補理論與臨床應用得到完善和發展，而在新的理論體系下，發表攻里治法被準確論述和嚴格限定，北宋傷寒家創立的表里診治體系被拆分、消解，發表攻里不再是無條件成立的治法。

3.1 發表攻里治法在元代的限定

用現代中醫理論分析，直接將發表攻里治法及方劑擴大至雜病的治療，適用于各雜病的實證類型，不適用于虛證類型，這是發河間學派與易水學派關于外感、內傷虛實攻補爭議的本質。如李東垣在《內外傷辨惑論》駁劉完素三陰證當下說:“概其外傷風寒，六淫客邪，皆有余之病，當瀉不當補;飲食失節，中氣不足之病，當補不當瀉。［7］”其觀點簡單鮮明:外傷為實當瀉，內傷不足當補不當瀉，指出雜病中不適合用攻法。但是，在具體的方藥論述中，張元素、李東垣詳細討論了雜病補瀉配伍的方法。如《蘭室秘藏》用枳術湯治療脾虛食積，白術健脾、枳實消積，并根據脾虛和食積的輕重調整白術和枳實的用量，即脾虛重則重用白術，食積重則重用枳實。這是一個靈活根據病機中虛、實的輕重，調整方劑中補、瀉藥物強度的配伍方法，對于虛實夾雜證的補瀉治療有示范作用。

整體分析李東垣辨內傷外感、脾胃為元氣之根本以及火氣失調等學說，可以發現其脾胃元氣學說是對劉完素火熱論有的“辨證否定”。一方面，脾胃元氣學說中的火熱病機顯然延續了火熱論，另一方面提出火熱傷氣的病機，發展了火熱論。如《蘭室秘藏》:“火之與氣，勢不兩立。故《內經》曰:壯火食氣，氣食少火;少火生氣，壯火散氣。”朱丹溪陽有余陰不足論、相火論，與火熱論也有類似的關系，即延續火熱論的同時，提出火熱耗氣、傷陰的病機，并提出“陽有余陰不足論”，為火熱傷陰尋找生理基礎。這兩位醫家對劉完素火熱論的發展或修正，發展了虛實關系和虛損的病機、治法、方藥，直接在理論上限定了發表攻里治法在雜病中的應用。

3.2 發表攻里治法在外感疾病診治體系中的消解

自朱肱《類證活人書》提出太陽為表當發，陽明為里當攻，三陰為陰證、當溫、有積可攻的學說，而劉完素及其弟子以《內經》三陽為表、三陰為里為依據，提出三陽經為表當發、三陰經為里當攻的觀點提出反駁后，六經誰為表當發、誰為里當攻成為金元時期核心的學術爭議問題。各家諸說紛呈，至元末王履才系統解決。

外感病亦可補益。其一，李東垣論表證可補。元·王好古在《傷寒會要序》中說，李東垣的學術強項是“傷寒、癰疽、眼病”，治傷寒“指掌在倉猝之際”。清·汪琥在《傷寒論辨證廣注》中，歸納了李東垣在《傷寒治法舉要》的32條要點，并概括其治療套路是:“治外感羌活沖和湯，挾內傷補中益氣湯，如外感風寒，內傷元氣，是內外兩感之證，宜用混淆補中湯，即補中益氣湯加藁本、羌活、防風、蒼術也。又一法是先以沖和湯發散，后以參芪甘草三味補中湯濟之。”其二，王好古等論里證可補。對于發表攻里對應的六經定位問題，北宋傷寒家以朱肱為代表，認為太陽為表、陽明為里;金·劉河間及其弟子提出反對意見，認為三陽為表、三陰為里;后李東垣等尊崇朱肱，反對劉河間等學說。此即《四庫全書總目提要》:“知河間之學與易水之學爭”。其后的醫家，如王好古提出三陰經證有攻亦當有補;朱震亨認為三陰經證當溫者是由寒邪直中陰經所致。其三，傷寒辨證體系中“里虛”證明確提出。南宋·許叔微把表里虛實作為《傷寒論》辨證的關鍵，在證類上劃分“表實、表虛;里實、里虛;有表里俱實，有表里俱虛”，明確提出“里虛”，突破北宋傷寒家僅把里實證作為里證的束縛。這些臨床與理論上的研究成果實際上是對北宋傷寒家發表攻里治法的限定與修正。

王履在《醫經溯洄集》中提出一個陰陽表里診治體系，認為表證治療應當區分風寒與暑溫，風寒在表應當辛溫發汗，暑溫在表應當辛涼解表;冬季感寒即發的狹義傷寒的里證要區分傳經與直中來治療，寒邪化熱傳經而來的里證為里實熱結證可以攻下，而寒邪直中三陰形成的里證是里虛寒證應當用溫法來治療。這是王履采用病因病機、病證治法相對應的方法，分析、解決宋元時期傷寒家關于辛涼解表及陰證當溫、當攻爭議的成果。與北宋表里體系相比，王履體系病因增加了暑溫，病機增加了寒邪直中，證類上增加了暑溫表證和里虛寒證，治法增加了溫法，發表攻里治法依舊存在，但不再是無條件成立的治法。

4 結論

(1)在探索外感診治規律的過程中，北宋傷寒家在《傷寒論》的基礎上以發表攻里為核心的也是惟一的治法構建起表里診治體系。這個體系以表證和里證為核心，因機證治、理法方藥齊備;(2)北宋傷寒家以發表攻里為核心構建的表里診治體系，是一個以經驗方劑為基礎的理性處方體系，在北宋時期是一個新的理論范式。劉完素、張元素等金元醫家倡導張仲景方亦可治雜病，創立后世所謂劉河間寒涼學派、張子和攻邪派、李東垣補土派，或直接應用發表攻里治法及其方劑到雜病，或受到間接的影響，實際是以發表攻里為核心構建的表里診治體系作為一個新的理論范式在雜病診治中擴散的結果;(3)金元醫家在處理表里與六經關系時存在學術爭議。最終元末王履提出在表當寒溫異治、在里分傳經與直中，里寒當溫的治法在表里診治體系中確立，發表攻里在表里診治體系中的惟一性被否定，由它所建立的表里證治體系隨之解體。

明確發表攻里治法北宋時期在外感病診治中的體系化、金元時期在雜病擴大以及最終在外感病中消解的過程，有利于深入認識宋金元時期傷寒學與金元各家學說之間的相互關系，正確認識這一時期的醫學貢獻與成果，以指導當前中醫基礎理論與臨床研究。

［1］謝 觀.中國醫學源流論.福州:福建科學技術出版社，2003:38.

［2］宋·龐安時.傷寒總病論.北京:人民衛生出版社，1989:3.

［3］金·劉完素.素問玄機原病式·金元四大家醫學全書.天津:天津科學技術出版社，1999:14.

［4］金·張元素.醫學啟源·歷代醫學名著全書.海南國際新聞出版中心，1996:4521.

［5］金·劉完素.傷寒標本心法類萃·金元四大家醫學全書.天津:天津科學技術出版社，1999:280.

［6］李成衛，王慶國.試論中醫學的構建與發展.中國中醫基礎醫學雜志，1999，5(4):1-5.