中西醫結合治療慢性腎功能衰竭臨床研究

于書香，侯一軍，郭 旸

(煤炭總醫院中醫科，北京 100028)

慢性腎功能衰竭是臨床上常見的嚴重危害人民生命健康的疾病，隨著人口老齡化和醫療水平的提高，加之糖尿病、高血壓等以腎臟為靶器官的疾病發病率迅速增加，糖尿病腎病、高血壓腎硬化癥等發病率逐年上升，最終均可導致腎功能衰竭。本病一旦發展到終末期需進行透析或腎移植治療，患者生活質量明顯下降。因此，積極干預早、中期腎功能不全，延緩病情進展，減少并發癥及合并癥的發生，對延長患者生命、提高生活質量具有重要的臨床意義。我們根據中醫辨病辨證和中西醫結合治療慢性腎功能衰竭36例，并與服尿毒清顆粒組作對照研究，現將觀察結果總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將72例隨機分為觀察組與對照組。觀察組36例，其中男20例，女16例 ;年齡最大70歲，最小28歲，平均54歲;病程最長16年，最短1.5年，平均8.2±3.3年。其中慢性腎炎5例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病7例，慢性腎盂腎炎6例，紫癜性腎炎5例，原因不明5例。對照組36例，其中男18例，女18例 ;年齡最大70歲，最小27歲，平均53.6歲;病程最長 16.5 年，最短 1.2 年，平均 8.2 ±4.0 年。其中慢性腎炎4例，糖尿病腎病7例，高血壓腎病8例，慢性腎盂腎炎7例，紫癜性腎炎4例，原因不明6例。2組性別、年齡、病程比較，經統計學處理無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 所有病例均符合慢性腎衰竭診斷標準［1］:(1)內生肌酐清除率(Ccr)小于或等于 30mL/min;(2)血肌酐(Scr)133μmol/L～707μmol/L;(3)患者有慢性腎功能衰竭的臨床癥狀和慢性腎臟病史。

1.2.2 中醫辨證分型 按照衛生部1993年頒布的《中藥新藥治療尿毒癥的臨床研究指導原則》［2］。脾腎氣(陽)虛證:倦怠乏力，少氣懶言，納少腹脹，腰酸腿軟，口淡不渴，大便不實，夜尿清長，甚則畏寒肢冷，腰部發涼，舌淡有齒痕，脈象沉弱。脾腎氣陰兩虛證:面色少華，氣短乏力，腰膝酸軟，皮膚干燥，口干唇燥，飲水不多，或手足心熱，或有手足不溫，大便稀或干，小便量少色黃，或夜尿清長，舌淡有齒痕，脈沉細。肝腎陰虛證:頭暈頭痛，口舌咽干，渴喜涼飲，五心煩熱，全身乏力，腰膝酸軟，大便干結，尿少色黃，舌淡紅，無苔，脈沉細或弦細。陰陽兩虛證:乏力，畏寒肢冷，手足心熱，口干欲飲，腰酸腿軟，大便稀溏，小便黃赤，舌淡白，胖潤有齒痕，脈象沉細。濕濁證:惡心嘔吐，納差腹脹，身重困倦，舌苔厚膩。水氣證:脾氣虛弱，全身浮腫。血瘀證:面色晦暗，腰痛，肌膚甲錯，舌色紫暗，有瘀點。

1.3 納入標準

符合慢性腎功能衰竭診斷及中醫辨證標準者。

1.4 排除標準(包括不適應癥或剔除標準)

(1)年齡在18歲以下或70歲以上，妊娠或哺乳期婦女，對所用藥物過敏者;(2)狼瘡性腎病及急性梗阻性腎病患者;(3)合并有心血管、肝臟和造血系統等嚴重原發疾病及精神病患者;(4)凡不符合納入標準，未按規定用藥，無法判定療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者;(5)進行血液透析或腹膜透析者。

2 治療與觀察方法

2.1 治療方法

2組基礎治療相同，方法包括優質低蛋白、低磷飲食，禁食植物蛋白，糾正水電介質及酸堿平衡失調，降壓、降糖等基礎治療。治療組以溫膽湯合五苓散為基礎方劑:法半夏12g，茯苓20g，竹茹15g，陳皮10g，枳殼 10g，甘松 10g，肉桂 6g，黃芪 30g，大黃炭6g，生白術 20g，澤瀉 15g，豬苓 15g，防風 6g。脾腎氣(陽)虛證加菟絲子15g、桂枝9g，脾腎氣陰兩虛加太子參20g、女貞子20g，肝腎陰虛證加天門冬20g、沙參15g，陰陽兩虛證加沙苑子15g、菟絲子10g，濕濁證加砂仁6g、草果仁9g，水氣證加大腹皮15g、水紅花子15g、桂枝10g。對照組除基礎治療外加服尿毒清顆粒(廣州康臣制藥有限公司生產，5g/包)，每次2袋，1d4次。

2.2 觀察方法

所有病例詳細記錄癥狀、體征、舌脈以及腎功能、血生化、血常規等實驗檢查結果變化，3個月為1個療程，1個療程結束進行統計分析。

2.3 統計學方法

所有數據采用SPSS1.0軟件進行統計學處理，計數資料統計采用四線格χ2檢驗，計量資料用±s表示，組間比較采用2個樣本均數的t檢驗。等級資料采用秩和檢驗。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

(1)臨床癥狀、體征及舌脈:從不同證型中歸納出共有癥狀和體征為納差腹脹、神疲乏力、顏面少華、腰痛、全身浮腫、舌暗有瘀斑、脈沉細澀等7項為觀察指標，采用中醫癥狀量化積分法［3］，癥狀輕、中、重分別計1、2、3分;(2)腎功能檢測:血肌酐、尿素氮、血尿酸;(3)血生化檢查:血漿白蛋白和球蛋白、電解質;(4)血常規(紅細胞、白細胞、血紅蛋白)。

3.2 療效判定標準［4］

(1)證候療效判定標準:顯效:中醫臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%;有效:中醫臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%;無效:中醫臨床癥狀、體征無明顯改善甚或加重，證候積分減少不足30%。計算公式(尼莫地平法):(治療前積分－治療后積分)/治療前積分×100%;(2)疾病療效判定標準。顯效:(1)癥狀、體征積分減少≥60%;(2)內生肌酐清除率增加≥20%;(3)血肌酐降低≥20%;以上(1)必備，(2)、(3)具備1項即可判定;有效:(1)癥狀、體征積分減少≥30%;(2)內生肌酐清除率增加≥10%;(3)血肌酐降低≥10%;其中(1)項必備，(2)、(3)具備1項即可判定;(3)無效:不符合顯效和有效判定條件者。

3.3 結果

3.3.1 2 組總療效比較

表1 2組總有效率比較

3.3.2 2組癥狀體征療效比較

表2顯示，治療組經過治療，體倦乏力、腰痛、納呆腹脹、顏面少華、全身浮腫、舌暗有瘀斑、脈沉細澀癥狀體征明顯改善，與對照組比較有顯著性差異(P＜0.01)。明確了中醫辨病辨證施治在改善癥狀、體征方面有非常顯著的優勢。

3.3.3 2組治療前后腎功能檢測結果比較

表2 2組治療前后單項癥狀、體征療效對比

表3 2組治療前后腎功能變化比較(±s)

表3 2組治療前后腎功能變化比較(±s)

注:治療后 2 組對比尿素氮 t=2.18，P ＜0.05;肌酐 t=4.68，P ＜0.01;尿酸 t=2.37，P ＜0.05

項目治療組 對照組452.23 ±142.65 14.16 ± 7.12 9.23 ± 4.26 13.92 ± 7.36 11.05 ± 8.71肌 酐 (umol/L)384.32 ±152.13 239.52 ±98.86 383.27 ±156.92348.78 ±167.35尿 酸 (mmol/L)542.12 ±135.12 379.23 ±112.35 565.36 ±138.23治療前 治療后 治療前 治療后尿素氮(mmol/L)

3.3.4 血清白蛋白、球蛋白、電解質變化比較

表4 2組治療前后血清白蛋白、球蛋白、電解質變化比較(±s)

表4 2組治療前后血清白蛋白、球蛋白、電解質變化比較(±s)

注:2 組治療后比較:白蛋白 t=1.98，P ＜0.05;球蛋白 t=0.56，P ＞0.05;鉀 t=2.77，P ＜0.01;鈣 t=0.98:P ＞0.05;磷 t=2.05:P ＜0.05

項目治療組 對照組治療前 治療后 P 治療前 治療后P白 蛋 白 (g/L)33.50 ±12.40 38.90 ±8.20 ＜0.05 34.30 ±12.40 34 82 ＜0.05.80 ±9.40 ＜0.05球 蛋 白 (g/L)31.10 ±9.40 28.30 ±8.60 ＞0.05 30.20 ±8.70 29.30 ±12.20 ＜0.05 K+(mmol/L)5.10 ±1.804.10 ±1.50 ＜0.054.90 ±2.00 4.60 ±2.10 ＜0.05 Ga2+(mmol/L)1.80 ±0.911.90 ±0.88 ＞0.051.78 ±1.04 1.81 ±0.62 ＜0.05 P3－ (mmol/L)1.68 ±0.86 1.23 ±0.75 ＜0.05 1.61 ±0.86 1.60 ±0.

3.3.5 2組治療前后紅細胞、白細胞、血紅蛋白檢測結果比較

表5 2組治療前后紅細胞、白細胞、血紅蛋白檢測結果比較(±s)

表5 2組治療前后紅細胞、白細胞、血紅蛋白檢測結果比較(±s)

注:治療后 2 組比較:紅細胞 t=3.27，P ＜0.01;白細胞 t=0.63，P ＞0.05;血色素 t=4.43P ＜0.01，說明中醫辨病辨證治療對糾正慢性腎功能衰竭導致的腎性貧血有顯著療效

項目治療組 對照組治療前 治療后 P 治療前 治療后P RBC( ×1012/L)3.62±1.12 5.23±1.36 ＜0.01 3.96±1.42 4.05±1.71 ＞0.05 WBC( ×1 09/L)4.32 ±1.86 4.52 ±1.21 ＞0.05 4.27 ±1.92 4.30 ±1.73 ＞0.05 Hb (g/L)91.31 ±28.20 120.20 ±32.35 ＜0.0192.26 ±18.2394.23 ±14.65 ＞0.05

4 討論

各種病因引起腎實質原發或繼發的損害，都具有腎功能進行性惡化和不可逆轉的特點，最終導致腎功能不全和腎功能衰竭。血液透析和腎移植成為最終的治療手段，這些治療方法不適用于早、中期慢性腎功能不全患者。在西藥方面，血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體阻斷劑及鈣通道阻滯劑治療慢性腎功能不全，對延緩腎功能進行性惡化有一定療效，但不能從整體上改善臨床癥狀，且不能適用于所有患者。我們采用中西醫結合、辨病辨證、標本兼顧的方法治療慢性腎功能不全，其優勢是從整體觀念出發，調整人體機能狀態，發揮臟腑間協同作用和相互代償機能，權衡扶正與祛邪，平衡陰陽，最大限度地保護殘存腎單位功能，其見效快且療效顯著，無不良反應發生。

慢性腎功能不全根據臨床表現，屬于中醫“腎勞”、“關格”、“腎風”、“水腫”、“癃閉”等范疇。病機主要為各種原因導致肝脾腎功能虛損，濕濁久羈，壅塞三焦，氣機升降失常。臨床上為本虛標實、虛實并見的證候。腎為先天之本，藏真陰、寓元陽，為三焦之源，各種腎臟疾病必導致腎氣衰敗、真陽耗竭。《醫門法律》曰:“腎司開闔，腎氣從陽則開，從陰則闔，陰氣太盛則關門常闔，水道不通而為腫。”“腎者水之治也，腎虛則水散于皮。”腎主水液，調節全身的水液代謝，腎臟功能正常，腎司開闔蒸化水液，將濁中之清者復上升于肺輸布全身，將濁中之濁者下輸膀胱，排出體外。又腎陽為人體諸陽之本，腎陽虛則不能升清降濁，水濕內生;腎為先天之本，脾為后天之本，脾主運化有賴于腎陽的溫煦和氣化。腎虛則脾陽不振或脾氣虛損，失健運之職，不能為胃行其津液，聚而成濕。《醫門法律》又曰:“治格而且關，由中而漸透于上下。”本病的治療以謹守病機、祛邪為主，邪祛則正自安。由于痰濁濕熱之邪彌漫滯留三焦，閉遏機樞，脾氣不得升，胃氣不能降。濁邪上犯則嘔惡不欲食，濁邪壅塞水道而小便不利漸致癃閉。基礎方中以溫膽湯清化痰熱，祛濕健脾和胃，為啟上通下之用。以五苓散溫陽化氣，利濕行水，通調水道，且能顯著改善尿毒癥患者乏力、煩渴、小便不利等癥狀;結合辨證分型中氣虛、陽虛、陰虛等證輔以相應的補益藥物，標本兼顧，辨病辨證取得較好療效。現代藥理研究證實，五苓散有調節水電解質代謝的作用，特別是對體液中鉀鈣鎂含量的改善有明顯效果［5］。基礎方中的大黃可降低慢性腎功能衰竭患者血清內毒素、一氧化氮水平，其延緩慢性腎衰進行性惡化的機制可能與降低血清一氧化氮水平、改善剩余腎單位內“三高”有關，且又抑制腎小球系膜細胞增殖［6］。黃芪阻止系膜區內小分子蛋白大量聚積，并有不同強度的鈣通道阻滯劑作用，能有效降低高血壓，減少腎臟代償性肥大和高代謝活動，抑制大分子物質進入和沉積于系膜，抑制腎小球系膜細胞增殖，延緩腎小球硬化的發生［7］。總之，中西醫結合、辨病辨證治療慢性腎功能衰竭能明顯改善患者癥狀，清除代謝產物，減輕腎臟負擔，保護殘存腎功能，延緩腎功能衰竭的進程，對提高患者生活質量有重要意義。

［1］王海燕.腎臟病學［M］.3版.北京:人民衛生出版社，2008:1815-1816.

［2］中華人民共和國衛生部.中藥新藥治療尿毒癥的臨床研究指導原則［S］.衛生部，1993:167-168.

［3］鄭莜萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)［S］.北京:中國醫藥科技出版社，2002:164-165.

［4］鄭莜萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)［S］.北京:中國醫藥科技出版社，2002:167-168.

［5］王凌芬，王占啟，李紅彥，等.五苓散治療尿毒癥中電解質紊亂的療效觀察［J］.河北中醫學報，2008，22(3):19.

［6］陸保年.大黃治療慢性腎衰機理［J］.四川中醫，1992，10(10):23-24.

［7］楊霓芝，王立新，毛 煒，等.中醫藥綜合治療慢性腎功能衰竭160 例臨床臨床研究［J］.中醫雜志，2004，45(2):118-121.