宮頸高危型HPV感染的癥狀體征特點(diǎn)和中醫(yī)證型分布＊

馬秀麗，薛曉鷗，徐 塏，李 施，劉 潔，謝 偉

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院婦科，北京 100700)

自從1992年世界衛(wèi)生組織(WHO)宣布人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染是宮頸發(fā)生癌變的首要因素以來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始關(guān)注和重視宮頸HPV感染，尤其是高危病毒亞型。高危型病毒感染宮頸后癥狀體征特點(diǎn)怎樣，中醫(yī)辨證如何，目前報(bào)道較少。本文對(duì)此進(jìn)行總結(jié)分析，以期為中醫(yī)藥治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集東直門(mén)醫(yī)院2006年10月至2011年6月的宮頸高危型HPV陽(yáng)性者共122例，其中病理宮頸炎組29例，CINI組 28例，CINII組 25例，CINIII組25例，宮頸癌組15例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 HPV感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 取宮頸脫落細(xì)胞，用標(biāo)準(zhǔn)第2代雜交捕獲試驗(yàn)方法(HC一Ⅱ)檢測(cè)16、18等13種亞型的高危型人乳頭瘤病毒，結(jié)果≥lRLU/CO為陽(yáng)性 。

1.2.2 分組標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)陰道鏡下宮頸活檢標(biāo)本和手術(shù)切除標(biāo)本的病理組織學(xué)診斷分為宮頸炎癥組、CINI組、CINII組、CINIII組和宮頸癌組，合并 2種以上級(jí)別病理診斷者以級(jí)別重者為準(zhǔn)。為統(tǒng)計(jì)方便將炎癥組和CINI組合稱(chēng)為低級(jí)病變組，后三者合稱(chēng)為高級(jí)病變組。

1.2.3 中醫(yī)診斷辨證標(biāo)準(zhǔn) 宮頸HPV感染目前無(wú)中醫(yī)對(duì)應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)臨床主癥參照張玉珍主編《中醫(yī)婦科學(xué)》帶下病、經(jīng)斷復(fù)來(lái)等章節(jié)和1997年《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(證候部分)》，并結(jié)合相關(guān)中醫(yī)古籍和臨床實(shí)際，對(duì)病例分別辨病辨證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②宮頸疾病為第一診斷;③記載中醫(yī)辨證證據(jù)的病例。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①資料記錄不完整的病例;②合并其他婦產(chǎn)科、內(nèi)外科相關(guān)疾病且不能排除臨床癥狀與其相關(guān)關(guān)系的病例;③缺乏病理診斷無(wú)法明確病變程度病例。

1.5 研究方法

回顧查詢(xún)整理既往住院病歷同時(shí)收集門(mén)診就診病例，詳細(xì)采集就診信息，記錄各項(xiàng)婦產(chǎn)科常見(jiàn)的主要癥狀、體征和相應(yīng)兼癥，同時(shí)按照中醫(yī)理論辨病辨證結(jié)合分析制定證型，所有資料形成數(shù)據(jù)，輸入EXCEL表格，應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，分別采用描述性統(tǒng)計(jì)，χ2檢驗(yàn)、等級(jí)資料非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 122例宮頸高危型HPV感染者癥狀情況

表1顯示，122例患者有臨床癥狀者99例，體檢發(fā)現(xiàn)異常而無(wú)臨床癥狀者23例。99例有癥狀者按照癥狀出現(xiàn)頻率依次為白帶異常占57.38%(70/122)，性交出血占21.32%(26/122)，非經(jīng)期異常流血及腰痛均占 19.67%(24/122)，腹痛 13.11%(16/122)，尿頻 4.10%(5/122)。無(wú)癥狀者占18.85%。進(jìn)一步分析可見(jiàn)，白帶異常、性交出血、腰痛、腹痛等4類(lèi)癥狀在低級(jí)病變組和高級(jí)病變組出現(xiàn)頻率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而異常流血在高級(jí)病變組更易出現(xiàn)(χ2=9.391，P=0.001)。另外，對(duì)于無(wú)癥狀者，低級(jí)病變組明顯多于高級(jí)病變組(χ2=11.326，P=0.001)。綜上說(shuō)明在病毒感染早期無(wú)癥狀者較多，隨著病情發(fā)展逐漸出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，白帶異常最常見(jiàn)，異常流血在病情重時(shí)更易出現(xiàn)。

2.2 122例宮頸高危型HPV感染者體征情況

表2顯示，該122例患者異常體征主要為宮頸柱狀上皮異位、腺囊腫、息肉、宮頸濕疣、菜花狀贅生物等。光滑宮頸共52例，柱狀上皮異位共65例。該2項(xiàng)體征在低級(jí)病變組與高級(jí)病變組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為7.993和3.813，P值分別為0.006和0.038)，而其他幾項(xiàng)體征在2組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說(shuō)明低級(jí)病變組的光滑宮頸多于高級(jí)病變組，而柱狀上皮異位則反之。

2.3 宮頸高危型HPV感染與宮頸柱狀上皮異位程度的關(guān)系

進(jìn)一步分析該病與柱狀上皮異位的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，低級(jí)病變組共有柱狀上皮異位25例，其中輕度8例，中度8例，重度9例;而高級(jí)病變組共有40例，輕度16例，中度15例，重度9例。運(yùn)用2組等級(jí)資料非參數(shù)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析可見(jiàn)，宮頸柱狀上皮異位的程度在2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.351)。

表1 宮頸HPV感染常見(jiàn)癥狀分布情況頻數(shù)(頻率%)

表2 宮頸高危型HPV感染常見(jiàn)體征

綜上所述，也就是說(shuō)宮頸HPV感染在高級(jí)別病變時(shí)更易出現(xiàn)柱狀上皮異位，但病變程度與柱狀上皮異位程度無(wú)關(guān)。

2.4 宮頸高危型HPV感染者中醫(yī)證型特點(diǎn)

本文122例病例有癥狀者99例，中醫(yī)辨病主要見(jiàn)于帶下病(包括赤帶共 81例)、交接出血(26例)、經(jīng)斷復(fù)來(lái)(6例)等疾病，逐一分別辨病辨證，分析上述疾病病機(jī)共同之處在中醫(yī)專(zhuān)家指導(dǎo)下分列7類(lèi)中醫(yī)證型:脾虛濕盛、脾腎陽(yáng)虛、肝郁脾虛、肝腎陰虛、腎虛血瘀、濕熱下注和濕熱瘀毒。其中濕熱下注型占40.40%，脾虛濕盛型占17.17%，濕熱瘀毒型占11.11%，肝腎陰虛型占10.10%，腎虛血瘀型占9.09%，肝郁脾虛型占 7.07%，脾腎陽(yáng)虛型占5.05%。各證型的分布頻率經(jīng)χ2檢驗(yàn)有顯著差異(χ2=61.152，P=0.000)。濕熱下注證型最多，脾腎陽(yáng)虛型最少。按照臟腑辨證脾系證候最多占29.29%，其次為腎系證候占24.24%，再次為肝系證候占17.17%。而且濕熱下注型40例，低級(jí)病變組18例占31.58%，高級(jí)病變組22例33.85%，2組間無(wú)差異(P＞0.05)，而濕熱瘀毒11例，均出現(xiàn)在高級(jí)病變組，說(shuō)明在濕邪、熱邪、毒邪為宮頸高危型HPV感染主要致病因素，涉及脾、腎、肝三臟，其中脾臟功能失常為最主要的病機(jī)。

3 討論

HPV是一種有高度特異性的嗜上皮性病毒，分為黏膜型與皮膚型，在黏膜型中根據(jù)與宮頸癌的關(guān)系分為低危型及高危型。前者常引起外生殖器濕疣等良性病變包括宮頸上皮內(nèi)低度病變，后者與高度病變和癌的發(fā)生相關(guān)［1］。有報(bào)道，健康婦女中 HPV感染率為10% ～20%，在宮頸部感染率較高占3.5% ～53%［2］。文獻(xiàn)記載 HPV感染大多為一過(guò)性，絕大部分無(wú)癥狀，而本研究中 122例病例僅18.85%的感染者無(wú)癥狀，有癥狀者占81.15%。出現(xiàn)這種差異，考慮與病例選擇偏倚有關(guān)。本研究的病例均為到醫(yī)院就診且均為高危型病毒陽(yáng)性者，46.72%為宮頸出現(xiàn)病變?nèi)朐菏中g(shù)的患者，非針對(duì)普通人群的流行病學(xué)的調(diào)查資料。

針對(duì)體征情況本研究發(fā)現(xiàn)，感染早期光滑宮頸較多，后期柱狀上皮異位較多，而且有5例出現(xiàn)宮頸菜花狀贅生物均在宮頸癌組，能夠解釋早期多無(wú)癥狀，病情進(jìn)展而出現(xiàn)白帶異常、性交出血，后期更易出現(xiàn)異常流血的癥狀變化規(guī)律。HPV感染與柱狀上皮異位的關(guān)系而言，究竟是HPV病毒感染引起柱狀上皮異位還是有上皮異位患者更容易受病毒感染且持續(xù)存在尚無(wú)定論。根據(jù)本研究結(jié)果分析，考慮可能為后者。因?yàn)樯硇缘闹鶢钌掀ぎ愇粫?huì)不可逆的被鱗狀化生［3］，而在未成熟的化生過(guò)程中若受病毒感染，則阻止了組織向成熟鱗狀上皮的轉(zhuǎn)化，而發(fā)生異常增生甚至癌變，所以出現(xiàn)了我們觀察到的病變，輕者光滑宮頸多，重者柱狀上皮異位多，而病變又與上皮異位程度無(wú)關(guān)的現(xiàn)象。

本文病例中醫(yī)辨病主要見(jiàn)于帶下病(包括赤帶)、交接出血、經(jīng)斷復(fù)來(lái)等。盡管疾病不同，但有相同相似癥狀，都有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病毒感染的病因，故中醫(yī)辨證分析并與辨病結(jié)合則發(fā)現(xiàn)有中醫(yī)病機(jī)的共同之處。本文據(jù)此制定前述7個(gè)證型，分析發(fā)現(xiàn)帶下病最多，脾系證候最多，與文獻(xiàn)報(bào)道相似［4］，濕熱下注證型最常見(jiàn)，可見(jiàn)濕邪、熱邪和脾臟之虛在該病病因病機(jī)中的重要作用。另外還涉及到熱毒、濕毒等毒邪因素。中醫(yī)的“毒”概念很廣，常富業(yè)、王永炎［5］等指出，毒是一種或一類(lèi)致病因素，分為外毒與內(nèi)毒。外毒是源于自然界的一類(lèi)致病邪氣，內(nèi)毒多緣于邪氣蘊(yùn)結(jié)化變而為之，即邪氣之盛而謂毒。就是說(shuō)患者感受濕邪、熱邪，濕瘀化熱，濕熱下注，加之脾腎之虛而生內(nèi)濕，婦人肝氣常郁滯，更乘脾土，內(nèi)濕越甚，故以白帶異常的帶下病最為常見(jiàn)。疾病未得治療，邪氣未去，如《金匱要略心典》載:“邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂毒。”如王永炎院士提出的“邪氣亢盛，敗壞形體即轉(zhuǎn)化為毒”，濕瘀成毒，濕毒化熱，蓄積日久則入血絡(luò)，出現(xiàn)血瘀征象，故臨床可見(jiàn)異常流血之癥逐漸增多，濕熱瘀毒證型均在高級(jí)病變組出現(xiàn)。外邪亢盛，加上病久臟腑之虛亦甚，傷及氣血沖任，濕、熱、毒與氣血搏結(jié)，敗壞形體而致宮頸癌前病變及宮頸癌。

綜上我們認(rèn)為，宮頸HPV感染的主要病因病機(jī)為濕、熱、毒邪侵襲為致病之因，脾腎之虛、肝氣之郁、氣血瘀滯為病機(jī)之根本，濕熱毒瘀傷及沖任為發(fā)病之關(guān)鍵環(huán)節(jié)。故治療上我們應(yīng)該運(yùn)用中醫(yī)理論，研制具有清熱利濕解毒兼以活血等功效的藥物，以期能更好地治療宮頸高危型HPV感染。

［1］An HJ，Cho NH，Lee SY，et al.Correlation of cervical carcinoma and precancerous lesions with human papillomavirus(HPV)genotypes detected with the HPVDNA chip microarray method［J］.Cancer，2003，97(7):1672-1680.

［2］曹喜琴，杜海軍，周 玲.人乳頭瘤病毒感染的影響因素［J］.國(guó)際病毒學(xué)雜志，2006，13(4):104-107.

［3］John W.Sellors，R.Sankaranarayanan.章文華主譯.宮頸上皮內(nèi)瘤變的陰道鏡檢查和治療初學(xué)者手冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:8-9.

［4］趙晨曦.宮頸HPV感染者中醫(yī)證候分布規(guī)律的探討［D］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)碩士學(xué)位論文，2008:4.

［5］常富業(yè)，王永炎，張?jiān)蕩X，等 .中醫(yī)論毒［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2009，2(2):115-117.