丁櫻治療小兒過敏性紫癜經驗

都修波，閆永彬，丁 櫻

(河南中醫學院第一附屬醫院兒科醫院，鄭州 450000)

過敏性紫癜是臨床常見的出血性疾病，屬中醫學“血證”、“紫癜”、“肌衄”等范疇。本病是常見的毛細血管變態反應性疾病，是由多種原因引起的廣泛性的毛細血管炎，臨床表現以皮膚紫癜最為常見，同時可伴消化道黏膜出血、關節疼痛和腎炎等癥狀，常反復發作并最終累及腎臟而致不同程度的腎損傷。丁櫻教授在長期臨床實踐中積累了豐富的治療經驗，茲將其治療小兒過敏性紫癜的經驗介紹如下。

1 序貫治療

丁櫻教授認為，本病病機演變存在一定的序貫性，其發病之初多為外感風熱、濕、毒等邪，或進食魚、蝦等腥發動風之品，邪入血分，迫血妄行，灼傷脈絡，血溢肌膚則發為皮膚紫癜;血溢關節腔隙之間，則為關節腫痛;血溢胃腸之間則為腹痛、嘔血、便血;血溢膀胱腎絡之間則為尿血、溺血 。皮膚紫癜及各種出血消失之后，離經之血即為“瘀血”，以瘀血阻滯為突出表現。當瘀血消除之后，體內伏熱，血分不寧，每致紫癜復發。病至后期，耗氣傷血，傷陰損陽，脾腎虧虛，封藏失職，精微下泄，而致尿濁、水腫之癥。因此，丁櫻教授認為其病機可以概括為血熱妄行、瘀血阻絡、伏熱擾血、脾腎虧虛4個病理階段，4個階段之間存在上述序貫性的演變規律。《素問·至真要大論》曰:“謹守病機，各司其屬”，“必伏其所主，而先其所因”，故其病機的序貫性決定了治療的序貫性。他在治療上十分推崇《血證論·吐血》:“惟以止血為第一要法……故以消瘀為第二法……故以寧血為第三法……故又以補虛為收功之法。四者乃通治血證之大綱”，從而提出初以止血消癜、繼以活血化瘀、繼以寧血安絡、而后補虛護腎的序貫療法。

發病之初以止血消癜為法，因風熱傷絡、血溢肌膚者，方用銀翹散加紫草、茜草以疏風清熱、涼血止血消癜;血分熱盛、絡損血溢者，方以犀角地黃湯或清營湯加茜草、蒲黃炭以清熱涼血、止血消癜;濕熱痹阻、血溢關節腔隙者，治以清熱利濕、止血通絡，方以四妙丸加赤芍、忍冬藤、三七粉;胃腸積熱、血溢胃腸且胃腸道出血者，治以清胃瀉火、涼血止血，方以葛根芩連湯或清胃散，加蒲黃炭、地榆炭、大黃粉、三七粉;血分熱盛、灼傷腎絡、尿血溺血者，治以清熱利水、涼血止血，常用小薊飲子加藕節、白茅根。當各種出血及皮膚紫癜消退之后，以離經之血所致瘀血為主要表現，治療以活血化瘀為主，以清除體內離經之血，否則瘀血不去、新血不生，而新血不生，瘀血亦不易去除。丁師常用桃紅四物湯、血府逐瘀湯加減以活血化瘀，祛瘀生新，使體內的瘀血得以清除，血脈得以暢通。止血消癜、活血化瘀之后，體內每有伏熱或感受風熱引動伏熱，使血分不寧，紫癜復發。丁師常以犀角地黃湯加蒲公英、連翹，或以清營湯加蟬衣、僵蠶，或以銀翹散加生地黃、丹皮、赤芍、玄參，靈活加減，以寧血安絡，使血分安寧，不再妄行。補虛護腎是本病后期的治療大法，丁師常以經驗方治療:太子參、生黃芪、菟絲子、桑寄生、白術、茯苓、薏苡仁、山藥、芡實、當歸、丹參、生地、益母草、甘草以益氣養陰、健脾益腎。有血尿者加女貞子、旱蓮草、白茅根、大小薊，蛋白尿者加金櫻子、芡實，水腫者合五皮飲。丁教授提出的序貫療法是從系統的高度把握本病復雜的中醫辨治，對提高臨床療效具有重要的實踐意義，為醫者提供了一條全新的診療思路［1］。但是，本病病機復雜，臨床上又當觀其脈證，隨證治之，靈活對待，方可萬全。

2 善用藤類藥物

過敏性紫癜其病機的實質是各種病因引起的絡脈的損傷。正如《靈樞·百病始生》所云:“陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血，陰絡傷則血內溢，血內溢則后血，腸胃之絡傷則血溢于腸外。”在上在外之絡，謂之陽絡，在下在內之絡，謂之陰絡，過敏性紫癜乃全身絡脈為病，全身上下內外之絡皆病。現代醫學稱該病為全身廣泛的毛細血管炎，與中醫學所言絡脈為病不謀而合，因病位在絡，故病程長，易復發，纏綿難愈，邪入絡脈是造成病變遷延難愈、容易復發的主要原因。因此，丁櫻教授治療本病緊扣絡脈損傷的病機，臨床用藥常加入通絡之品，而選用通絡之品時尤善用藤類藥物。

《本草便讀》云:“凡藤蔓之屬，皆可通經入絡。”丁櫻教授指出，藤蔓之屬，纏繞蔓延，猶如網絡，縱橫交錯，無所不至，為通絡之佳品，一者可以直接去除絡脈病邪，一者可以引諸藥直達病所。常用的藤類藥物有雷公藤、忍冬藤、青風藤、海風藤、絡石藤、雞血藤、鉤藤、首烏藤等。通過多年臨床實踐，觀察到藤類藥物的應用是解決過敏性紫癜及紫癜性腎炎絡脈損傷、絡脈瘀滯、絡脈不暢的一把利劍，可以有效地減少復發，預防和減輕腎臟損害。對于風熱邪毒、郁蒸肌膚、灼傷絡脈為病者，常用忍冬藤、青風藤、海風藤以祛風清熱，解毒通絡;濕熱痹阻、絡脈損傷、關節腫痛者，常用忍冬藤、絡石藤以清熱利濕，通絡止痛;胃腸積熱、腸胃絡傷、腹痛便血者，常加大血藤、忍冬藤以清熱解毒，活絡止痛;濕熱內蘊、傷及腎與膀胱之絡而為溺血尿濁者，以忍冬藤、大血藤、絡石藤清利下焦，除腎絡熱邪;病程日久耗傷氣血、瘀阻腎絡者，以雞血藤、首烏藤養血補血，活血通絡。過敏性紫癜患兒，若存在心煩不安、失眠多夢或頭目眩暈者，則加入首烏藤、鉤藤以養血安神、祛風通絡。丁櫻教授認為，雷公藤具有祛風濕、活血通絡之功，為藤類藥物的代表，通過配伍可應用于各類證型之中。現代藥理研究表明，多數藤類藥物有類似非甾體抗炎藥的直接抗炎作用，又有免疫抑制作用［2］，為藤類藥物在過敏性紫癜中的應用提供了依據。

3 注重調理脾胃

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，為稚陰稚陽之體，脾常不足，因此治療小兒疾病應時時顧護胃氣，調理脾胃，只有脾胃健運，氣血化生有源、臟腑氣血充足，才有利于疾病的恢復，在小兒過敏性紫癜的治療中更是如此。因風熱傷絡，或血熱內熾、濕熱痹阻、胃腸積熱者，治療上常用清熱解毒、清熱涼血、清熱利濕或清胃瀉火之品，但這些藥物易耗傷中氣，損傷脾胃，因此丁櫻教授常于相應方藥中加入陳皮、薏苡仁、砂仁或白豆蔻，以顧護胃氣，和胃健脾;胃熱傷陰者，常加玉竹、石斛或花粉清養胃陰;脾胃升降失常、脘腹脹滿者，常加入枳實、白術、荷葉以復脾胃升降之職。因瘀血阻絡者，在使用活血化瘀藥時，要注意避免使用如水蛭、虻蟲、乳香、沒藥等克伐之品，以免克脾傷胃，常酌情加入黨參、黃芪、山藥或白術等藥以恢復脾胃之氣。因脾胃氣虛、反復感冒、紫癜頻繁復發者，遵《金匱要略》:“四季脾旺不受邪”，常用六君子湯合玉屏風散，以健脾益氣固表，使脾氣健旺，自不受邪矣。萬密齋《幼科發揮》云:“脾胃壯實，四肢安寧。脾胃虛弱，百病蜂起，故調理脾胃者，醫中之王道也。”可見調理脾胃當為過敏性紫癜治療的重要一環。

4 活血化瘀貫穿始終

過敏性紫癜為出血性疾病，導致本病的病因雖然各異，但最終的病理歸屬則同，血溢脈外是其相同的病理機轉，離經之血即是瘀血，溢于脈外之血，不得消散便形成瘀血，瘀血是血溢脈外的病理產物，又可加重血液外溢，從而使本病反復發作、纏綿難愈。瘀血貫穿本病全過程。現代醫學認為，過敏性紫癜的基本病理變化是全身性小血管炎，主要為免疫復合物沉積于毛細血管壁，造成血管內皮損傷及血管內皮下膠原暴露，從而激活血小板及凝血酶導致高凝狀態，使血液的凝固性增高，有利于血栓的形成［3］，相當于中醫學離經之血不能及時排除消散而停滯于臟腑、經絡的瘀血形成過程。

丁櫻教授認為，瘀血是本病發病關鍵因素之一，常兼夾于臨床各證型之中，強調活血化瘀法應貫穿本病治療的始終。丁櫻教授提出本病的序貫療法與活血化瘀貫穿本病始終，相輔相成，在序貫治療的基礎上，活血化瘀一根紅線貫穿始終，根據不同的病因及瘀血的多少，隨證加減，靈活變通，使瘀血得以去除，血循常道而不外溢，諸癥自然得除。對于風熱傷絡夾瘀者，治以疏風清熱涼血、活血化瘀，常選銀翹散加生地、丹皮、川芎、赤芍、當歸、丹參等。血熱妄行夾瘀者，治以清熱涼血、活血化瘀，常選犀角地黃湯加當歸、丹參、川芎、紫草等。陰虛內熱夾瘀者，治以養陰清熱，活血化瘀，常選知柏地黃湯加丹皮、丹參、當歸、赤芍等。氣陰兩虛夾瘀者，治以益氣養陰清熱、活血化瘀，常以經驗方生黃芪、太子參、菟絲子、桑寄生、茯苓、薏苡仁、知母、女貞子、當歸、丹參、生地、川芎、益母草、甘草。丁櫻教授強調，過敏性紫癜屬于出血性疾病，在活血化瘀藥物應用過程中，要處理好化瘀和出血的關系，可酌情使用具有化瘀、止血雙重作用的藥物，如三七、茜草、蒲黃等，做到化瘀不傷正、止血不留瘀。

［1］丁 櫻，閆永彬，都修波.扶正祛邪多維序貫療法辨治小兒腎病［J］.中醫雜志，2010，51(9):848-849.

［2］趙勝華.藤類藥的分類及應用［J］.江西中醫藥，2002，33(4):47-48.

［3］王廣州，李曉玲，馬素麗.過敏性紫癜合并高凝狀態及肝素抗凝治療研究［J］.實用全科醫學雜志，2007，5(10):901-902.