辨證論治的發展與辨證分型

孟慶云

(中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700)

辨證論治的發展與辨證分型

孟慶云

(中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700)

近一時期，中醫藥報刊曾發表討論辨證分型的論文。這一問題不僅涉及現有教材的適宜程度，也關乎臨床醫生的思維方式乃至療效等諸多問題，有鑒于此，我刊也認為有深入研究和認識的必要。

欲言辨證分型，還得先從辨證論治的演進和特點說起。

辨證論治是對醫生臨床診治病人的操作程式和思維乃至技藝的理論概括。辨證論治是先民在醫療實踐中，歷經神農嘗百草式的隨機治療，而后步入到有治療記憶有針對性的對癥治療階段。馬王堆醫書《五十二病方》等所展示的是對癥治療的醫學經驗，所稱之病名乃是癥狀，以一味或數味藥物的組合來治療。《黃帝內經》中的十二方也如是。對癥治療堪為辨證論治的簡單方式或初級形式。

張仲景的《傷寒雜病論》揭橥了辨證論治體系的確立，而且在理論上比《黃帝內經》有所突破。《黃帝內經》奠立了中醫藥學的“整體-理論”模式。《傷寒雜病論》則是“案例-綱領”模式，以其條文式的論述，每一條都以實際的驗案為據，而在諸條中又有些綱領式的條文概括病之界域，是為提綱。所以用六經者，是故漢代以前以六經言大道，如天地之無所不包，醫之道也是大道中的一事，理所至然地效法而稱謂六經，案例的經驗，在條文中理論化了。先述及癥狀體征的證候，之后言及治方，呈方證對應的特點。張仲景之書，雖然僅存遺論，但仍能為辨證立綱領，為施治示方法，可謂“垂方法，立津梁”。

張仲景書經王叔和整理撰次，之后雖然有“江南諸師秘仲景方而不傳”，以及多次離析分編，到宋以后，以《傷寒論》和《金匱要略》兩書傳承，唐宋醫家在臨床及注釋上也多有發揮，但方證對應的理路一直因循習用。直到金元四家魁首劉河間著《素問玄機原病式》，重視病機，相機施方，才有了新的突破。相機施方認為病證的關鍵是病機，辨知病機后，便可選擇或創制適合病機的方劑。某一方劑有其適應的病機，不論是什么病證，只要與此病證相應便可使用是方。可稱為“病機-辨證”模式。以此可以如明·王應震所說:“見痰休治痰，見血休治血，無汗不發汗，有熱莫攻熱，喘生勿耗氣，精遺勿止澀，明得個中趣，方是醫中杰。”按病機用方，各司其屬，是辨證論治的“玄機”。這是劉河間研究病機的一大貢獻，是對張仲景辨證論治的發展，也是金元醫家的一大突破，臨床沿用至今。

張仲景著《傷寒雜病論》時，以“平脈辨證”來概括這一臨床過程。宋人陳言在《三因極一病證方論》則用“因病以辨證，隨證以施治”來統括。其后的醫家對這10個字不斷精煉，如明代醫家徐春圃在《古今醫統大全》中稱“因病施治”，周之干在《慎齋遺書》中稱為“辨證施治”，張介賓在《景岳全書》中稱為“診病施治”，清·徐靈胎在《醫學源流論》中稱為“見癥施治”，后來章虛谷在《醫門棒喝二集》中用了“辨證論治”一詞，至當代“辨證論治”已成為規范性的中醫名詞了。

中醫藥學的臨床操作何以踏上辨證論治之途?這主要與中醫學的理論和民族的思維方式有關。中醫學理論本身就是辨證的，在臨床上也自然而然地以辨證應對以運用。《黃帝內經》對病因的認識不是一因對一果的因果決定論，而是多因可一果、一因可多果的選擇論，也即是辨證的病因觀。作為診病對象的證候，是癥狀體征及其時間空間的綜合。論及病因如咳嗽，是“五臟六腑皆令人咳”;如痿證，有“五藏使人痿”;如痹證，不僅“風寒濕三氣雜至合而為痹”，乃至郁熱、氣滯、血瘀皆可致痹;對于不寐證，不僅五藏之虛、氣血之虛可致失眠，胃不和、膽寒可致失眠，營衛循行的動力、節奏的障礙等皆可導致不寐，等等。辨證的中醫理論則要求辨證的臨床操作。形成此辨證論治的具體因素有四:一是動的疾病觀，二是重視疾病的時間因素，三是辨以正名的思辨思維方式，四是任其物宜的操作原則。

《易傳·系辭》說“以動者尚其變”，是《易》有圣人之道者四焉之一。動態的變易觀念，是《周易》以降先秦諸子乃至先民的基本觀念，在醫學中也是《黃帝內經》及醫工們的基本觀念，以此觀念則動態地對待疾病，審視疾病以證候為單元去辨證。先秦時國人另一重大觀念是“貴時”，即重視事物及人體生命的時間因素，《黃帝內經》殊重四時，其藏府經絡都蘊含時間因素，稱“時間結構”，藏府具有時間結構是藏象理論的特點之一。這也賦于證候具有時間結構，臨證時也須因時之異而辨。動態觀和時間結構是為一種狀態，王叔和在《脈經·序》中稱為證候。辨證的思維方式是民族傳統思維方式的一大特征。緣起于先秦的“辨”。孔子講“明辨之”。《公孫龍子·跡府》:“欲推是辨以正名實而化天下焉。”荀子也說:“名實而實辨，道行而志通。”《易傳·系辭》更是標舉“辨物正言”。先民在先秦就發展起了辯證邏輯，重視動態、重視時間和講求辨。中醫學以此重視疾病的不確定性及或然因果，勢所必然地在臨床以辨證候為首務，即辨證。《周禮·考工記》的“任其物宜”是先秦工程學的傳統之一，《靈樞·九針十二原》也援引“任其物宜”之語，以運用于針刺操作，這也是中醫治療操作的原則之一，后世概之為“三因制宜”。在以上四方面因素的綜合作用下，中醫形成了辨證論治。

中醫臨床選擇了辨證論治真是最為洽切了。事物的演進，如物理化學過程有可重復性，故可實驗再驗之。地質、生物種系過程有聯系性，可以歸納，但人體生命活動特別是疾病過程，是“神轉不回，回則不轉”(《素問·玉機真藏論》)，是不可逆、不可重復的過程，只可以比較辨別。歷史事件也如是，只有一次，可以通過比較得其頭緒。我們以此說，以辨證來論治疾病，是首善之選。辨證論治有如下特點:

1 憑象論證，有是證、用是方

辨證論治持惟象的理論，是從信息的認知入手，是屈原《九歌》所謂的“馮翼惟象”。證候即是象，是信息，是醫生所辨的證據。上世紀先賢們討論證的實質時，提出的“證據說”深合惟象之論。辨證論治所針對的是隨時而變的具有不確定性特征的證候，而非是確定性概念的病。病名乃是共性的符號，誠如上海夏仲方先生所言:“但求證之切當，不求病之命名。”切中肯綮。

2 多綱選援，法式檢押

辨證論治最充分地利用前人的經驗和規則，經驗堪稱為對取象比類的統計積累。經驗又升華為很多辨證論治的理論綱領，如辨證外感熱病有六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證等。辨證內傷雜病有臟腑辨證、經絡辨證、六淫辨證、氣血辨證、痰瘀辨證等多種辨證，只要合宜本證，就乃其為用，是《靈樞·逆順肥瘦》之所謂“法式檢押”。由是而知，辨證論治是選擇論而不是決定論，是選擇性思維的體現。

3 重視病人的狀態及證候的隨機性與病人的個體特異性

按綱領的框架“法式檢押”，是從契合理論的共性、普適性入手。證候是狀態，即性狀與態勢，但對具體病人辨證時，還要進一步探尋在共性曲線外的隨機發生的癥狀體征，以及因體質等因素而顯見的個體特異的癥狀特征。處方用藥時對這些尤其重視，予加針對，這是辨證論治的“貴寡”原則。對于證候中有標志性的癥狀體征，有時“但見一癥便是”。此等辨證方式與四診合參，共同達到共性與特異性的統一。

4 “醫者意也”，弘揚創新性和藝術性

臨床辨證論治是一個醫患耦合的過程，在辨證論治過程中，發揮醫生的主觀能動性殊為重要，特別是醫生以意象思維超越常規理路，圓通活法，或創制新方，稱之為“醫者意也”。又有高明者，四診神圣工巧，論治時天機駿利，頓生靈感，運用技巧，克服危難，把辨證論治上升為一種藝術，稱為上工的技藝平臺。

5 崇尚實用簡約，以實用空間為通途

大道易簡，簡約性是科學性的原則之一。學人對于知識，“為學日益，為道日損”。辨證論治堪為治病的工程，除與要求“事莫明于有效”(王充《論衡》)外，還要求醫生用最方便的治療手段，最切合實際的實用技術，以最少的經濟付出，用最短的時間祛除疾病。從工程路線看，辨證論治選擇實用空間而非物理空間。可以說，辨證論治以簡捷實用為目標，以四診與確立證候為辨證，以理法和方藥為論治，其本身就體現了簡約，但更是要求醫者能在諸條途徑中，優中選約，乃至達到上工治未病。這也是辨證論治的優越性之一。

在辨證論治體系中，自古即有辨證分型的一類。例如《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》，其論治消渴，有腎氣丸主之者，有五苓散主之者，有文蛤散主之者，這其實是幾種不同的證型，也可視其為最早的辨證分型。古代也有按確知的病因或病期分型者。

辨證分型受重視被廣泛應用始于上世紀50年代末期，當時一些西學中的學子以現代醫學手段研究中醫，創立了現代的辨證分型。是始于對“病”(現代醫學的病)的研究，記述癥狀、體征、微觀檢查、影像資料等，運用統計學方法，依據中醫辨證理論意蘊分類，定名證型，分型論治。這種現代的辨證分型特點是:①具備理法方藥體系，以統計資料為據，比辨病論治更細膩，具有臨床的有效性;②能溝通中西醫理論，中西醫師都可以援用;③易學易用;④通過共性病的概念深入對證候的認識。臻于上述優點，現代的辨證分型發展很快，不僅成為臨床醫學論文的形式之一，也有很多教材采用了辨證分型的闡述形式。這種辨證分型是辨證論治的發展，也是辨證論治體系的重要內容之一。

但是應該看到，辨證分型與辨證論治有質的不同，尚不能代替更不應取代辨證論治。其理由有三:第一，辨證分型是對病的分型，其“型”是“病”的細化，辨的是共性的病;而辨證論治辨的是病人個性的證候，證候是狀態，是從疾病的不確定性理念出發，是從現實信息出發，與從病名符號出發大行庭徑。第二，一個病的分型，其各型之間往往界域模糊，從統計得來的分型，縱然是來自數百例的大樣本也有統計誤差，一個類型的醫學特征還是不能代表某一病人的具體病情;而辨證論治則是著眼于個體特異性者。第三，辨證論治所強調的時間因素和動態觀，在分型中無所體現。

從以上三點來看，辨證分型的實質是辨病的細微化，也是符號，與中醫證候為狀態的理念悖異。以此說，在臨床中應用辨證分型之后，仍需考慮疾病的時間因素、動態因素、個體特征性之后，還要結合辨證論治綜合而用才能咸至美備。《四庫全書總目》論及辨證論治時說道:“然儒有定理，而醫無定法，病情不變，難守一宗。”中醫學發展到今日，除堅持原創、延續原創、繼續拓展、不斷創新之外，也有必要吸收現代醫學的一些東西補充自己。在臨床上，不妨吸收辨證分型的某些長處，以實現辨病與辨證相結合來治療疾病，辨證論治將益加美備豐富。但是，辨證論治不能丟，或不應該被辨證分型取代。

R222.19

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1006-3250(2012)01-0001-02

2011-01-15