《內經》清濁理論及其應用

艾志福，劉春援

(1.湖南中醫藥大學，長沙 410007;2.江西中醫學院，南昌 330004)

1 《內經》清濁名義考釋

1.1 《內經》清濁原文出處

考《內經》涉及“清濁”之文共有122處，其中《素問》47處，包括《陰陽應象大論》17處，《四氣調神大論》1處，《生氣通天論》1處，《五臟生成》1處，《脈要精微論》1處，《經脈別論》1處，《藏氣法時論》1處，《氣厥論》1處，《腹中論》2處，《五常政大論》7處，《六元正紀大論》7處，《本病論》3處，《至真要大論》4處，《方盛衰論》1處等，共14個篇章。《靈樞》74處，包括《九針十二原》5處，《根結》2處，《營衛生會》2處，《厥病》1處，《雜病》2處，《決氣》2處，《五亂》6處，《逆順肥瘦》7處，《陰陽清濁》36處，《五色》2處，《衛氣失常》3處，《玉版》1處，《動輸》1處，《百病始生》3處，《通天》1處等，共 15個篇章。在以上涉及“清濁”的原文中，“清濁”對舉的有38對共76處，單言“清”者41處，單言“濁”者4處。

1.2 《內經》清濁原文之內涵

1.2.1 指有形與無形 有形者為濁，無形者為清。出自《素問·陰陽應象大論》:“寒氣生濁，熱氣生清。”如冬季嚴寒，滴水成冰，冰為有形，只有在嚴寒時才能形成;而水經煮沸，可以產生蒸氣，蒸氣質清而無形。故張景岳說:“寒氣凝滯，故生濁陰。熱氣升散，故生清陽。”

1.2.2 指天與地 出自《素問·陰陽應象大論》:“清陽上天，濁陰歸地。”指出天是由清陽布散在上而形成的，地是由濁陰沉降于下而形成的。

1.2.3 指人體的視、聽、嗅、味等感覺和代謝產物 出自《素問·陰陽應象大論》:“清陽出上竅;濁陰出下竅。”上竅指人體的目、耳、鼻、口舌等，人體的這些感覺器官之所以發揮各自不同的生理功能，靠的是體內清陽之氣上升的結果;下竅指人體在下部的排泄器官，即體內的代謝產物濁陰必須通過人體的排泄器官向外排泄。

1.2.4 指人體內的衛氣與營血 出自《素問·陰陽應象大論》:“清陽發腠理，濁陰走五臟。”指溫暖肌腠、產生體溫的衛氣，因其輕清而敷布于體表，故屬清陽;充實于五臟，濡潤臟腑的營血，因其濃稠而居于體內，故屬濁陰。《素問·經脈別論》:“食氣入胃，濁氣歸心。”此“濁氣”即血液。

1.2.5 指水谷精氣與飲食、糟粕 出自《素問·陰陽應象大論》:“清陽實四支，濁陰歸六腑”，即四肢能夠活動自如，是由于水谷精氣的充實，這種充實于四肢的水谷精氣即為清陽;而尚未消化或代謝之后的糟粕都歸納于胃腸道，屬于濁陰之類。

1.2.6 指體內氣機升降紊亂的病理 出自《素問·陰陽應象大論》:“清氣在下，則生飧泄;濁氣在上，則生脹。”由于正常狀態下清氣是應該在上部的，而濁氣應該是在下部的，不論是自然界還是人體都是如此。所以，一旦清濁之氣反向而行，那就是病理，在人體就會出現病變反映，即清氣該上反下，則人體就出現泄瀉完谷不化的疾病;而濁氣該下反上，則人體就出現脘腹脹滿不適甚至脘腹疼痛的疾病。

1.2.7 指營衛之氣的陰柔與剛悍的不同特性出自《靈樞·營衛生會》:“人受氣于谷，谷入于胃，以傳以肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外，營周不休。”指出水谷精微中性質精專行于脈內具有營養作用的部分為清屬營，水谷精微中具有溫煦、防御作用行于脈外的部分為濁屬衛，進而指出營氣與衛氣之陰柔與剛悍的不同性質。

1.2.8 指四診中病人面色的明潤與晦暗、分泌物排泄物的清稀與濃稠、聲音的清晰與含混 出自《素問·陰陽應象大論》:“審清濁，而知部分。”《靈樞·五色》:“五臟安于胸中，真色以致，病色不見，明堂潤澤以清……常候闕中，薄澤為風，沖濁為痹。”

1.2.9 指人體內血液的濃度(清稀與濃稠)或血容量 出自《靈樞·根結》:“逆順五體者，言人骨節之大小，肉之堅脆，皮之厚薄，血之清濁，氣之滑澀。”《靈樞·通天》:“太陰之人，多陰而無陽，其陰血濁，其衛氣澀。”

1.2.10 指虛脈與實脈 出自《靈樞·決氣》:“六氣者，有余不足，氣之多少，腦髓之虛實，血脈之清濁，何以知之?”

1.2.11 指體內陰陽逆亂的病機 出自《靈樞·五亂》:“四時者，春秋冬夏，其氣各異，營衛相隨，陰陽已和，清濁不干，如是則順之而治……清氣在陰，濁氣在陽，營氣順脈，衛氣逆行，清濁相干，亂于胸中。”

1.2.12 指自然界十二條大河的顏色與水的清澈度 出自《靈樞·陰陽清濁》:“十二經水者，其五色各異，清濁不同。”

1.2.13 指自然界的清氣(氧氣)與飲食水谷之氣 出自《靈樞·陰陽清濁》:“受谷者濁，受氣者清。清者注陰，濁者注陽。濁而清者，上出于咽;清而濁者，則下行。”

1.2.14 指病因 出自《素問·本病論》:“木運升天，金乃抑之……即清生風少……君火欲升，而水運抑之……即清寒復作……久而不降，抑之化郁……蟲未見，懼清傷藏。”清生風少，即發生清涼之氣，風氣反而減少;清寒復作，即清涼寒冷的氣候再度發作;懼清傷藏，即清冷之氣常傷害藏氣。

1.2.15 指病證/癥狀 出自《素問·陰陽應象大論》:“陰勝則身寒汗出，身常清，數栗而寒……”此處“清”，即寒冷，全身冷而畏寒。《靈樞·玉版》:“其腹大脹，四末清，脫形，泄甚，是一逆也。”四末清指四肢逆冷。

1.2.16 指氣候 出自《素問·五常政大論》:“審平之紀，收而不爭……其類金，其政勁肅，其候清切……伏明之紀，是謂勝長……收氣自政，化令乃衡，寒清數舉，暑令乃薄……發生之紀……秋氣勁切，甚則肅殺，清氣大至……少陰司天，熱氣下臨，肺氣上從……地乃燥清，凄滄數至。”清切即清冷靜急切，指氣候;寒清即寒冷清涼，指氣候;清氣即涼氣。《素問·至真要大論》:“歲陽明在泉，燥淫所勝，則霿霧清瞑……風化于天，清反勝之……陽明之復，清氣大舉……衰者補之，強者瀉之，各安其氣，必清必靜。”

1.2.17 指體質 《靈樞·衛氣失常》:“脂者，其血清，氣滑少，故不能大……必先別其三形，血之多少，氣之清濁，而后調之。”《靈樞·通天》:“太陰之人，多陰而無陽，其陰血濁，其衛氣澀。”

1.2.18 指治則/方藥 出自《素問·五常政大論》:“治溫以清，冷而行之;治清以溫，熱而行之。”指治療溫病要以清瀉的藥物，清指藥物的性質;治清以溫，指治療清冷之病用溫藥，清指疾病的性質。《靈樞·陰陽清濁》:“黃帝曰:治之奈何?岐伯曰:清者其氣滑，濁者其氣澀，此氣之常也。故刺陽者，深而留之;刺陰者，淺而疾之;清濁相干，以數調之也。”

2 《內經》清濁理論在臨床上的應用

2.1 《內經》清濁理論對于后世醫家的影響

《內經》清濁理論對于后世醫家的影響主要表現在臨床應用于說明病因病機、診斷、治療和制定方劑以及指導養生等方面。

2.1.1 對張仲景學術思想的影響 張仲景是古今醫者學習《內經》并深諳其理論精髓之第一人，他不但能夠深刻理解《內經》的理論精髓，更能夠靈活應用于臨床實踐和理論創作之中，其著作中很少像其他醫家那樣直接引用《內經》的原文，卻處處體現《內經》的學術思想及其對于《內經》學術思想的繼承與發展。例如在《傷寒雜病論》的《傷寒》部分，強調清陽在人身中的重要作用，由此他創立了通陽、護陽、救陽的一系列治則與方劑。如通陽、護陽的桂枝湯及其桂枝系列方，救陽的四逆輩方。此外，對于清濁相干的病機也有所應用與發展。如《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》:“下利清谷，里寒外熱。”和《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》:“下利清谷，不可攻其表，汗出必脹滿。”都是“清氣在下，則生饗泄”病機的繼承。《傷寒論·辨少陰病脈證并治》:“少陰病，自利清水，色純清，必下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯。”此之熱結旁流，火熾津枯病機實與《內經》“清氣在下”和“濁氣在上”的反向之病機是一脈相承的。還有《金匱要略·痰飲咳嗽脈證并治第十二》:“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。”則又是根據“清陽出上竅”之理論而論其清濁相反:清陽不升，濁陰上冒而出現頭目昏眩病機。

治療上，除了重視清陽在人身和疾病中的主導作用，在《傷寒論》和《金匱要略》中，創立了通陽、護陽的桂枝湯和桂枝系列方、法與救陽的四逆輩方、法外，還制定了許多燮理陰陽清濁的法與方。如遵從“清陽發腠理”理論而制定的麻黃湯和麻黃湯類方;升舉清陽健脾益氣的理中丸(湯)方;升清降濁的葛根芩連湯類、清熱降濁之承氣湯類、和中降濁(逆)的瀉必湯、陷胸湯(丸)類以及升清降濁、利水除飲的澤瀉湯等。

2.1.2 對李東垣學術思想的影響 李東垣的學術思想是以“脾胃學說”為核心，他把《內經》“人以水谷為本、有胃氣則生，無胃氣則死”作為立論根據，強調脾胃功能在維持人體生命中的重要性。他特別重視中焦脾胃的升降運化作用，把脾胃看作人體精氣升降運化的樞紐，所以他特別推崇《內經》的陰陽清濁升降理論。在他的《脾胃論》中很多地方都直接引用《內經》的原文，如《素問·陰陽應象大論》和《素問·經脈別論》中的那些關于陰陽清濁升降原文，在《脾胃論》中被反復引用且用臨床實踐加以闡述:“飲食入胃，先行陽道，而陽氣升浮也。浮者陽氣散滿皮毛，升者充塞頭頂，則九竅通利也。若飲食不節，損其胃氣，不能克化，散于肝，歸于心，溢于肺，食入則昏冒欲睡，得臥則食在一邊，氣暫得舒，是知升發之氣不行者此也。”“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養周身，乃清氣為天者也。升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕轉味而出，乃濁陰為地者也。”

治療上，則是以重視清陽的上升為主，這是因為脾胃位處中焦，其功能特性是升降相因、納運相合、燥濕相濟，能夠正常升則正常之降也寓于其中。所以其書中最善于用具有益氣升清作用的中藥為方，如黃芪、黨參、升麻等，尤其升麻是李東垣《脾胃論》最常用藥之一，其使用頻率甚至超過了黃芪。綜觀《脾胃論》全書共有方劑63首，而其中用升麻的方劑竟然就有24首!而升麻在藥物學中的第一功效就是“升陽”!而在沒用升麻的藥方中，也往往用柴胡、葛根等具有升清作用的藥物。由此可以看出，李東垣對于《內經》“清濁”理論是何等的心領神會!這些用了升麻的方劑是清神益氣湯、升陽散火湯、清陽湯、升陽湯、升陽除濕湯、補中益氣湯、黃芪人參湯、除風濕羌活湯、調中益氣湯、清暑益氣湯、當歸和血散、通幽湯、丁香茱萸湯、神圣復氣湯、補脾胃瀉陰火升陽湯、通氣防風湯、安胃湯、清胃散、胃風湯、清燥湯、助陽和血補氣湯、益胃湯、生姜和中湯、強胃湯等。

2.1.3 對溫病學術思想的影響 清代最有影響的兩位溫病學家葉天士建立了溫病因證脈治的獨立體系，首創“衛氣營血”辨證綱領，吳鞠通則首創“三焦辨證”綱領，然其學術理論均是《內經》“伏氣”學說、清濁理論的啟迪或繼承，這種啟迪和繼承貫穿于他們的所有論著之中。如在《溫熱論》中指出:“濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也”等。

治療上，葉氏遵從《內經》清濁理論之精神，提出“或透風于熱外，或滲濕于熱下”用辛涼輕劑透風以升清，用淡滲甘、咸滲濕以降濁。而吳氏則提出“治上焦如羽(非輕不舉)，治中焦如衡(非平不安)，治下焦如權(非重不沉)”的著名原則。解讀這個原則不難看出，其與《內經》清濁理論的密切聯系。由于“清陽出上竅”而上竅的視、聽、嗅、味覺都與上焦心肺的生理功能、特性有關，此外此法也是遵《內經》“因其輕而揚之”精神而發揮，吳氏所研制的銀翹散、桑菊飲、桑杏湯等均有升清、發散之功能，這就是“治上焦如羽”。又由于“濁陰出下竅”而下焦部位最低，而偏于里，用藥須重濁，猶如秤砣那樣沉重之品才能直達病所。中焦處于上、下焦之間，是升降出入的樞紐，故中焦有病用藥須不偏不倚，即不能用上焦輕清升浮，又不宜用下焦滋膩潛降，而要中正平和如秤桿之平衡。

2.2 《內經》清濁理論在現代臨床中的應用

《內經》清濁理論在現代臨床中的應用主要體現在診斷與治療方面。如望診時，稱病人面色明潤含蓄者，為清;病人面色晦暗枯槁者，為濁。聞診時，病人聲音清晰者為清，語音含混為濁。問診時，問其排泄物或分泌物，清稀色淡者為清，濃厚色深者為濁……辨證時，清者為寒、為虛，濁者為熱為實。治療時，又根據其四診之辨，具體實施分清別濁、清熱、祛寒、益氣、溫里、升清降濁等不同原則與方法。

2.2.1 指導急、慢性胃腸炎的治療 急性胃腸炎屬于中醫“嘔吐”“泄瀉”范疇，其主要臨床表現就是上吐下瀉，伴脘腹脹氣(痛)是最典型的“清氣在下，則生飧泄;濁氣在上，則生脹。”所以治療原則就是在辨明導致吐瀉之因的同時，采用降逆(濁)以止嘔，和胃升清以止瀉。常用方劑可選用張仲景的“葛根芩連湯”或朱丹溪的“保和丸”或選用李東垣《脾胃論》中的相應方劑或遵“升清降濁”之法另外處方。慢性胃腸炎往往可因飲食和情緒的不當而常常加重，其病因病機也是中焦胃脘氣機紊亂、清濁相干、升降失常所致，治則仍然是宗前法、方。

案1:吳某，女，48歲，教師，2008年7月23日初診。主訴:脘腹脹悶而痛，伴噯氣、嘔吐、泄瀉 3d。病史:自訴暑假天氣熱，一直開空調，常吃冰箱中的食物與西瓜。3d前因就在家而沒做新鮮飯菜，中午就著醬油沾皮蛋吃了些剩飯，晚上又吃了一塊冰西瓜，第2天早晨就出現胃中飽而脹氣，早餐沒有食欲，但卻勉強吃了一個饅頭，食后更覺胃中飽脹不適，繼之，嘔吐出早晨吃的饅頭與咸菜，之后腹痛泄瀉，瀉同水樣便，穢臭。晚飯再也沒吃。連著2d沒吃東西，嘔吐自止，但脘腹飽脹、噯氣、泄瀉一直持續，未加重也沒好，故來就診。見脘腹飽脹，噯氣，氣至咽止而不上咽，納呆，便溏，今天只解1次。四診:形體偏胖，面色尚可，舌淡紅，苔白，脈沉細緩，口不渴，發病后，再也不敢飲用涼水和冰箱中食物，上腹部微有壓痛。辨證為中焦虛寒，清濁相干，升降失職，治則為溫中祛寒，升清降濁。方藥:干姜10g，生山楂15g，荷葉10 g紅糖適量(自備)2劑，水煎服。方解:干姜、紅糖溫胃養脾，生山楂消食導滯以降濁，荷葉清香升散，具有消暑利濕、健脾升陽(清)之功。2劑后，病人電話告知，服1劑后諸癥就明顯好轉，2劑后即痊愈。

案2:趙某，男，33歲，火車站職工，2011年8月17日初診。主訴:胃脘脹悶、疼痛，噯氣，納呆半月余。病史:1月前因父親突然去世，心情悲痛、郁悶，不思飲食，開始不太注意，但隨著時間推移自感悲痛漸漸有所減輕，但胃脘脹悶疼痛、噯氣、納呆諸證卻越來越重。經胃鏡檢查，發現有慢性胃炎伴充血，經在老家(岳陽)服用中西藥(尼扎替丁)未見明顯好轉，故來就診。現癥為胃脘墜脹，納呆，不知饑餓，稍食即噯氣打嗝，口干，不欲飲，飲則欲溫，大便偏干，無矢氣。四診:形體較壯實，面色稍顯晦澀，舌質淡，苔黃白相兼白多黃少而厚膩，脈沉細弱。辨證為脾胃失和，中焦氣滯，清濁相干，升降失常，治則為健脾和胃，佐以理氣、升清降濁。方藥:小柴胡湯加減:黨參 10g，白術 10g，柴胡 10g，法半夏 10g，枳實 10g，炒谷、麥芽各 15g，郁金 10g，砂仁 10g，(后下)檳榔10g，山藥15g，生山楂 15g，生甘草 10g，大棗 5枚，生姜3片(后下)，7劑水煎服。醫囑:服藥期間最好禁生冷、油膩、辛辣香燥食物，以清淡軟食或白粥為主。二診:2011年8月22日。自訴:藥后諸癥明顯減輕，胃脘已經不墜脹，有饑餓感，能進食正常飲食，大便已經恢復正常。惟精神緊張時，胃脘仍有不適，偶有空嗝(不是進食后打嗝)、微渴、欲溫飲。舌苔薄白，脈細較有力。仍宗上方善后。

2.2.2 指導急、慢性腎炎、腎病和婦女帶下病的治療 急、慢性腎炎和腎病均屬于中醫內科/兒科“水腫”病范疇。其臨床表現主要是顏面或肢體浮腫，小便不利，或喘、或咳、或胸悶、脘痞、腹脹，尿常規檢查有蛋白、管型或其他大分子生化物質等，其病理主要是臟腑(主要為肺脾腎三臟)功能失職，體內水液代謝失常引起。而從《內經》清濁理論看，此亦屬于清濁相干，氣機升降失常，所以治則不論臨床辨證屬于哪種證型，總不能離開調理臟腑氣機、升清降濁一法。具體的方劑，急性的有麻黃連翹赤小豆湯、越婢加術湯等，慢性的可用實脾飲、真武湯等，這些方劑都有升清降濁、運脾行水之功。

婦女之帶下病，包括西醫婦科所謂的陰道炎、宮頸炎、盆腔炎、子宮頸癌、子宮體癌或陰道異物等疾病。其病因病機主要是脾腎二臟功能失常，任脈不固，帶脈失約所致。脾位于中焦，主運化升清。如《素問·經脈別論》所說:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺。”而脾虛不能升清，腎虛，腎陽不能升清降濁，則清濁相干，成為帶下之病。治則以補益脾腎、升清降濁為主。在辨明具體證型的情況下適當選用完帶湯、右歸丸等方，虛證尤其需要加上升麻、柴胡，會有事半功倍之效。

［1］ 牛兵占，肖正權.黃帝內經素問譯注［M］.北京:中醫古籍出版社，2003:6.

［2］ 河北醫學院.靈樞經校譯［M］.北京:人民衛生出版社，1982:5.

［3］ 李培生，劉渡舟.傷寒論講義［M］.北京:上海科技出版社，1985:5.

［4］ 李克光，楊百.金匱要略講義［M］.北京:上海科技出版社，1985:10.

［5］ 王 軍，王大躍，等.金元四大家醫學全書(上)［M］.天津:天津科學技術出版社，1994:8.

［6］ 孟澍江，王樂匋.溫病學［M］.上海:上海科技出版社，1985:3.