從脾癉論治糖耐量低減

高志生，王 旭

(1.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院崇明分院，上海 202150;2.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，南京 210029)

糖耐量低減(impaired glucose tolerance，IGT)是介于正常糖耐量與糖尿病之間的一種中間狀態(tài)。依據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)與國際糖尿病聯(lián)盟糖尿病專家委員會制定的 IGT診斷標準［1］:空腹血糖 ＜7.0 mmol/L;口服 75 g葡萄糖耐量試驗(OGTT)2 h 血糖≥7.8 mmol/L，且 ＜11.1 mmol/L。流行病學調查資料顯示，隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，居民飲食結構、生活方式的改變，在我國IGT患病率呈顯著增長的態(tài)勢，2000年上海地區(qū)調查結果顯示IGT患病率已高達 10% ～5%［2］。

1 IGT屬中醫(yī)脾癉范疇，肥胖乃脾癉(IGT)發(fā)病之因

IGT患者一般無明顯癥狀，多于健康體檢或其他疾患驗血檢查時發(fā)現(xiàn)。臨證中發(fā)現(xiàn)，患者多無明顯口干、多飲、多尿、消瘦等消渴病典型臨床表現(xiàn)，若將IGT辨為中醫(yī)消渴病似較為勉強。研究證實，體重是IGT患病率最相關的因素，體重的增加伴隨著IGT患病率的增加，肥胖與超重(BMI≥24 kg/m2)者與非超重者(BMI＜24 kg/m2)相比較，IGT患病率增加約2～4倍［3］。而《內經(jīng)》于 2000多年之前就有飲食肥美及身體肥胖可導致脾癉，而脾癉進一步發(fā)展即可轉化為消渴病的論述。脾癉之名源于《素問·奇病論》:“此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也;此肥美之所發(fā)也。此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者，令人內熱;甘者，令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”系統(tǒng)論述了脾癉的病因(過度飲食、肥胖)，病機(脾失散精、濕熱內蘊)與轉歸(轉為消渴)。《圣濟總錄》卷四十五:“《內經(jīng)》曰，有病口甘者，此五氣之溢也，名曰脾癉。夫食入于陰，長氣于陽，肥甘之過，令人內熱而中滿，則陽氣盛矣，故單陽為癉，其證口甘，久而弗治，轉為消渴，以熱氣上溢故也。”清代名醫(yī)張璐在《張氏醫(yī)通》中進一步闡述了脾癉的癥狀及治療:“口甘……名曰脾癉。治之以蘭，除陳氣也，蘭香飲子……平人口甘欲渴，或小便亦甜而濁，俱屬土中濕熱，脾津上乘。”當代著名中醫(yī)糖尿病專家呂仁和［4］提出:“脾癉應是消渴病(糖尿病)輕者或早期。”周曉燕等［5］對116例 IGT患者中醫(yī)體質分型研究發(fā)現(xiàn)，氣虛痰濕質、氣郁濕熱質占70.7%，提示脾氣虛、痰濕、濕熱是 IGT的主要中醫(yī)病機特征，這正與脾癉的病機相合。綜上所述，脾癉應是消渴病的前期狀態(tài)，故 IGT屬于中醫(yī)脾癉范疇。

2 脾胃失運、濕熱陰傷乃脾癉形成之機

過食肥甘究竟怎樣導致脾癉?脾癉又是如何進一步發(fā)展為消渴的?《素問·經(jīng)脈別論》有“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”。近代名醫(yī)張錫純于《醫(yī)學衷中參西錄》論曰:“消渴一證，古有上中下之分，其證皆起于中焦而極于上下”，強調了中焦(脾胃)失運是消渴發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。飲食入于胃，須通過脾的運化、散精，水谷精微方可輸布全身，滋養(yǎng)濡潤機體，此為機體之正常運化之道。若勞倦過度、脾胃內傷，或過食肥甘超過脾胃之運化能力，飲食不能正常運化為津血，而化為濕濁，蘊積于中焦，蘊久化熱，濕熱內蘊，濕熱之氣上蒸，而有口內甜膩之異常感覺，而發(fā)脾癉。濕熱日久不免灼傷津液，加之濕熱阻礙脾之升清，津液不能上輸于肺，而俱走與下，而見口干、多飲、多尿、日漸消瘦，消渴發(fā)矣。脾癉之病機與飲食過于肥甘、脾虛濕滯、濕熱內蘊、陰液耗傷4個方面密切相關，其本是脾胃受損，失于散精，其標是濕熱內蘊，阻礙氣機，耗津傷液，進一步發(fā)展轉為消渴。

3 從脾癉論治IGT，健脾助運、清熱燥濕兼以養(yǎng)陰乃辨治要領

《溫熱論》:“舌上白苔黏膩，吐出濁濃涎沫者，其口必甜。此為脾癉，乃濕熱氣聚，與谷氣相摶，土有余也。盈滿則上溉，當用佩蘭葉芳香辛散以逐之。”朱蘊華等［6］對134例 IGT患者進行中醫(yī)證候問卷調查發(fā)現(xiàn)，倦怠乏力、口干口苦、自汗、舌體胖大、舌苔膩等脾虛濕熱癥狀在IGT患者中醫(yī)癥狀中排列居前，故IGT臨證中應該著重于脾氣虛、濕熱盛、陰液傷這3個方面的辨證施治。并據(jù)這個思路而創(chuàng)蒼連湯，藥物組成:蒼術15g，黃連6g，玄參12g，佩蘭12g。其中蒼術性辛溫、燥濕健脾為君藥，符合“脾喜剛燥”、“太陰濕土，得陽始運”之理;黃連性苦寒、清熱燥濕為臣藥，研究證實黃連素可改善胰島素抵抗，增加胰島素的敏感性而降低血糖［7］;玄參性苦微寒，滋陰降火;佩蘭性辛平，芳香化濕，醒脾助運，且宗《內經(jīng)》治脾癉之旨“治之以蘭，以除陳氣”。4藥中蒼術配黃連辛開苦降，可增強燥濕清熱之功，使?jié)駸崆寤⑵⑽傅媒?蒼術配玄參，可制蒼術溫燥之性，除濕而不傷陰，更可補濕熱所傷之陰液。近代名醫(yī)施今墨擅治消渴，蒼術、玄參是其處方中最主要的“對藥”。佩蘭古稱“蘭草”，《內經(jīng)》一十三方中之“蘭草湯”，僅以單味佩蘭為方，為脾癉之專方。四藥和用，健脾助運，清熱燥濕，兼以養(yǎng)陰，標本兼治，致使脾胃健運，濕熱清除，氣機流暢，陰虛得復，阻斷脾癉向消渴轉化之趨勢。

同時必須針對脾癉之病因(過食肥甘，形體肥胖)而進行生活干預，健康飲食，適當運動，控制體重。

4 典型驗案

患者施某，男，38歲，健康體檢發(fā)現(xiàn)血糖異常，無口干、多飲、多尿，時有自汗、口苦癥狀，嗜食肥甘厚味。血壓 135/90mmHg，體重指數(shù)(BMI)=28.7kg/m2，腰臀比(WHR)=0.96，空腹血糖 6.4mmol/L，OGTT2h血糖:9.8mmol/L，血空腹 胰 島 素:23.1mU/L，胰島素抵抗指數(shù)(HOMA－IR=FBG*FINS/22.5)=6.57，總膽固醇(TC):5.38mmol/L，甘油三脂(TG):3.26mmol/L，二便正常，舌淡紅、胖大，苔黃膩，脈滑、略數(shù)。辨病:脾癉(IGT)，辨證:濕熱內蘊兼有氣虛，治以:清熱燥濕，健脾助運，處方:蒼術 15g，黃連 6g，玄參 12g，佩蘭 12g，黃芪 9g。并囑患者飲食控制，加強運動。治療1周后自汗、口苦消失，連續(xù)治療8周后血壓120/80mmHg，體重指數(shù)(BMI)=26.3kg/m2，腰臀比(WHR)=0.89，空腹血糖5.4mmol/L，OGTT2h血糖 7.6mmol/L，血空腹胰島素16.3mU/L，胰島素抵抗指數(shù)(HOMA－IR=FBG×FINS/22.5)=3.91，總膽固醇(TC):4.89mmol/L，甘油三脂(TG):2.12mmol/L，提示血糖恢復正常，血胰島素水平降低，胰島素抵抗明顯改善，血壓、BMI、WHR等均有一定改善。囑患者繼續(xù)飲食控制、運動，定期復查血糖等。

按語:本患者嗜食肥甘，肥胖少動，口苦，自汗，舌體胖大，苔黃膩，脈滑略數(shù)，濕熱內蘊無疑。實驗室檢查提示存在明顯胰島素抵抗及血脂代謝紊亂、血壓偏高。經(jīng)自擬蒼術黃連湯治療及輔以飲食、運動等生活干預后，血糖恢復正常，胰島素抵抗明顯改善，體重、血壓均有下降。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，肥胖導致IGT的機理中，胰島素抵抗是其中最重要的中間環(huán)節(jié)。

5 結語

多年來對IGT的研究證明，幾乎所有2型糖尿病患者都要經(jīng)過IGT階段，IGT患者發(fā)生糖尿病的概率是正常人的100倍［8］。IGT是發(fā)生2型糖尿病的高危人群，也是發(fā)生心血管病的危險標志。越來越多的流行病學證據(jù)表明，IGT階段發(fā)生心腦血管疾病及其死亡的危險顯著增加［9］，同時IGT階段發(fā)生微血管并發(fā)癥如視網(wǎng)膜病變、微量白蛋白尿、周圍神經(jīng)病變等的危險性也在增加。在此階段進行干預是防治糖尿病的一個重要環(huán)節(jié)，因此有學者提出防治IGT是預防糖尿病的最后關口［10］。通過積極的生活干預和運用中醫(yī)脾癉理論進行防治可改善IGT的轉歸，降低糖尿病的發(fā)病率，及時阻斷其從“未病”向“已病”過渡。

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［10］ 潘 秋，周麗波，仝小林.從糖尿病前期談“治未病”［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2008，23(3):192.