雙側子宮動脈栓塞聯合宮腔鏡監測下清宮術治療剖宮產瘢痕妊娠

劉紅閣

（河南省安陽市人民醫院婦產科，河南 安陽 455000）

剖宮產瘢痕妊娠（CSP）是指胚胎著床的部位是子宮下段的前壁原來剖宮產瘢痕處，絨毛組織侵入瘢痕深處并繼續向子宮漿膜層生長。由于剖宮產瘢痕處肌壁薄弱且纖維組織多，此次妊娠后容易發生子宮破裂，難以控制的大出血，甚至需行子宮切除，嚴重危及女性身體健康。近年來，隨著剖宮產率的升高以及診療技術的提高，該病的發病率明顯上升，使得臨床醫師對剖宮產瘢痕妊娠的認識和重視程度明顯提高。目前在剖宮產瘢痕妊娠處理上尚無規范化統一的治療方案[1]，2010年至2011年我院共收治12例剖宮產瘢痕妊娠患者，均給予雙側子宮動脈栓塞聯合宮腔鏡監測下清宮術治療，取得了良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

剖宮產瘢痕妊娠患者12例，年齡23～38歲，平均28.8歲。孕次為2～7次，平均為3.2次。產次為1～4次，平均1.4次。12 例均有子宮下段剖宮產史，其中8 例行1次剖宮產，3例行2次剖宮產。本次妊娠至上次剖宮產間隔時間8月～9年，平均為5.13年。12例均有停經史，停經時間40～52d。癥狀為10例有陰道不規則出血10～20余天。血HCG 760～15100mIU/mL。12例患者中2例因宮內早孕或稽留流產在外院行人工流產術，術中致陰道大量出血而轉入我院，另10例在我院確診，B超檢查符合剖宮產瘢痕妊娠：①宮腔內和宮頸管內沒有胎囊種植；②孕囊/包快位于子宮前壁峽部，膀胱與孕囊/包快之間的肌層變薄；③縱切面可發現孕囊/包快周圍的子宮肌壁不連續；④孕囊/包快周圍有告訴低阻的血流。結合有剖宮產史，診斷為剖宮產瘢痕妊娠。

1.2 治療方法

1.2.1 雙側子宮動脈栓塞

確診后查體及輔助檢查無手術禁忌，術前簽署知情同意書。采用局麻聯合肌內給予鹽酸哌替啶50～100mg，按Seldinger法穿刺右側股動脈至雙側髂內動脈造影，進一步超選擇性插管至雙側子宮動脈。用明膠海綿顆粒（或PVA微粒）栓塞雙側子宮動脈及分支并復查造影證實其完全堵塞，術后穿刺點壓迫止血，觀察右側肢體皮膚顏色、溫度等，給予預防感染、酌情補液及對癥處理。

1.2.2 宮腔鏡監測下清宮術

所有患者在雙側子宮動脈栓塞后無不適，術后1～2d進行宮腔鏡監測下清宮術。術前均簽署知情同意術，告知有術中大出血、清宮失敗、需輔助化療藥物治療及急診手術甚至子宮切除的風險。并備血及做好急診手術準備。手術器械為美國Stryker公司宮腔電切鏡，灌流液為5%葡萄糖。采用肌內給予鹽酸哌替啶50～100mg聯合宮頸局部利多卡因阻滯麻醉。常規消毒后，暴露宮頸，用擴宮棒擴張宮頸至8.5～9號，先行宮腔鏡檢查，觀察孕囊大小、顏色、位置及凸向宮腔的范圍。之后行清宮術，術畢再次宮腔鏡檢查有無孕囊殘留及創面出血情況。

2 結 果

2.1 雙側子宮動脈栓塞術后

陰道出血停止，其中2例外院人工流產術中致陰道大量出血患者止血明確，輔助輸血糾正貧血后，患者一般情況及生命體征平穩。術后4例患者出現不同程度的下腹部疼痛、惡心、嘔吐、一過性血壓下降、心率增快等，術后1～2d對癥處理或自行緩解。

2.2 宮腔鏡檢查

可見到剖宮產瘢痕痕跡，孕囊位于宮腔下段子宮前壁，表現均符合剖宮產瘢痕妊娠。其中10例患者孕囊大部分或全部凸向宮腔，2例僅少部分凸向宮腔內，其中1例孕囊直徑＞5cm。2例外院人工流產術中陰道大量出血患者，宮腔鏡檢查可見剖宮產瘢痕處有陳舊性機化組織及粉紅色絮狀物，伴有大量血塊。

2.3 宮腔鏡監測下清宮術

完全清除10例，術中出血不多，約10～50mL，平均25mL。術畢宮腔鏡檢查無殘留，術后一天血HCG迅速下降，一周后降至正常，治愈出院。1例孕囊少部分凸向宮腔內的患者術中出血約200mL，術畢宮腔鏡檢查剖宮產瘢痕處仍有少許組織殘留，術后給予MTX（50mg/m2）肌內注射，術后定期隨訪，4周后血HCG降至正常，8周后超聲檢查子宮內未見異常。另1例僅少部分孕囊凸向宮腔內，且孕囊直徑＞5cm的患者在術中發生大出血，約1000mL，宮腔鏡下見孕囊未能清除，且止血困難，遂急診行剖腹手術，術中見子宮前壁膨大，呈紫藍色，且與膀胱粘連。仔細推剝膀胱后，行病灶切除術+子宮修補術。

2.4 術后監測

術后病理均見絨毛組織，伴有不同程度變性壞死。復查彩超所有患者子宮瘢痕處均未見異常回聲及血流信號。隨訪2～4個月，月經恢復正常。

3 討 論

CSP是指受精卵著床于既往剖宮產瘢痕處，雖然著床部位在宮腔內，卻是異位妊娠的一種特殊類型。近年來CSP的發病率迅速上升，與下列因素有關：①剖宮產率的明顯提高；②采用長效避孕措施的婦女減少；③臨床醫師對CPS的認識及重視程度明顯提高；④超聲診斷水平的提高和MRI的應用等。目前CPS的確切病因和發病機制尚不明確，但CPS發生必須具備以下3個條件：①胚胎著床位置低，絨毛組織種植在子宮前壁下段，原剖宮產瘢痕部位；②剖宮產瘢痕有解剖缺陷，使得絨毛組織能夠從宮腔進入肌層；③伴有胎盤植入。CPS發病中胚胎著床位置低的原因目前沒有確切的解釋，大多數學者認為瘢痕處存在解剖學缺陷是造成CPS的重要原因之一。行剖宮產時，切開子宮下段肌層并縫合的過程使得子宮肌層和子宮內膜的基底層受到損傷，組織結構的連續性中斷，愈合后子宮肌層瘢痕處可能形成微小竇道，使肌層與宮腔想通。再次妊娠時，如果胚胎著床在剖宮產瘢痕上，由于底蛻膜發育不良或缺損，滋養細胞可直接侵入此處的子宮肌層并不斷生長，并向子宮漿膜面蔓延，形成CPS。CSP發病時間與末次剖宮產術時間之間的間隔，與CPS的發病率關系不明確[2-6]。

本組病例中間隔為8個月～9年，也有報道稱間隔有15年以上者。隨著發病率的提高，以及多例CPS誤診為不全流產、宮頸妊娠的報道，使臨床醫師對該病不斷重視。目前認為，陰道超聲檢查是診斷CPS最常用的方法，超聲檢查可見孕囊的位置、子宮下段的肌層情況等，具有簡單、方便、確診率高的特點，本組全部病例都是通過病史、癥狀及超聲檢查確診的。另外，診斷性宮腔鏡和腹腔鏡檢查、MRI檢查、血HCG、組織病理學檢查等也可作為輔助診斷CSP的手段，以便早期確診。由于剖宮產瘢痕妊娠是異位妊娠，有發生子宮破裂和大出血的危險，一旦確診，應早期治療。近年來，雖然對CPS的認識和重視程度不斷提高，但目前尚無規范統一的治療方案。治療原則主要是明確診斷后及時治療，防止出現大出血，盡量保留患者生育功能。治療的方法包括手術治療和藥物治療，手術治療可以去除病灶、控制出血，在發生子宮破裂或出現大出血時，急診開腹手術較多見。近年來，隨著診療技術的提高，宮腹腔鏡聯合治療CPS的病例也在增加。手術方式有病灶切除術、瘢痕切除術、子宮修補術、全子宮切除術等。藥物治療以終止妊娠、減少創傷、防止出血、保留子宮、保持生育能力為目的，主要方法有全身或局部應用MTX、結晶天花粉、米非司酮、子宮動脈栓塞等。盲目清宮是治療的禁忌之一，本組2例在外院盲目行人工流產術，造成陰道大量出血，給患者造成了不必要的痛苦。

我院確診的CPS患者，清宮前先行雙子宮動脈栓塞，經雙子宮動脈栓塞后，直接阻斷子宮血液循環，使局部病灶缺血缺氧，胚胎缺乏血供，發生機化壞死。有效的阻斷了子宮血流，快速控制陰道出血。因子宮血流阻斷，清宮時出血少，減少了創傷性開腹手術甚至子宮切除的風險，保留了年輕患者的生育功能。子宮動脈栓塞術快速、安全，可清楚的顯示出血的血管，準確進行栓塞，不僅可以迅速有效止血，而且為患者保留了生育功能。雖有術后不良反應，如不同程度的下腹部疼痛、惡心、嘔吐、一過性血壓下降、心率增快等，但術后可對癥處理或自行緩解。因栓塞后48～72h側支循環開始形成，病灶部位血供開始逐漸恢復，建議子宮動脈栓塞后應及時清宮，清除妊娠組織，減少今后出血概率。如果病灶擱置不動，不僅會錯過子宮動脈栓塞后止血效果敏感期，而且在病變吸收過程再發生大出血時處理困難，再次行子宮動脈栓塞止血很困難，增加手術切除概率，使患者市區生育功能。如果清宮過程中子宮瘢痕處破裂，可迅速行破裂處修補。雙側子宮動脈栓塞為臨床醫師提供了手術的安全保障。

宮腔鏡作為一種微創技術，在宮腔良性病變治療中占有十分重要的地位，關于剖宮產瘢痕妊娠，B超檢查可以初步了解剖宮產瘢痕妊娠的部位及瘢痕處肌壁薄弱甚至缺損情況，而宮腔鏡檢查可以在直視下進一步明確妊娠物的狀態，于宮腔鏡下清楚地辨認剖宮產瘢痕處的妊娠組織及其種植部位的血管分布，是否凸向宮腔或肌壁間，以及是全部或部分凸出。剖宮產瘢痕妊娠分為兩種類型：第一型為局部淺表植入，妊娠物凸向宮腔；第二型為深層植入，妊娠物凸向漿膜層，此型易導致大出血以及子宮破裂。這種分型也與解剖學上的改變相符合。這兩種分型在剖宮產瘢痕妊娠的處理選擇上至關重要。對于第一型，宮腔鏡監測下清宮術相對安全，術中妊娠組織易被清除，大出血及子宮破裂的可能性小，因此是可行的方法；對于第二型，宮腔鏡監測下清宮術也不能保證安全、有效，特別是本組1例病例中孕囊直徑＞5cm，凸向子宮前壁漿膜層下且與膀胱粘連，雖已行雙子宮動脈栓塞，但術中仍然出血多，改行開腹病灶切除術+子宮修補術。所以，對于孕囊較大的第二型剖宮產瘢痕妊娠，雙子宮動脈栓塞后宮腹腔鏡聯合治療也不失為一種治療方案。對于剖宮產瘢痕妊娠，明確診斷后應及時終止妊娠，盡量保留生育功能，并杜絕嚴重并發癥。目前尚無規范化統一的治療方案，雙側子宮動脈栓塞聯合宮腔鏡監測下清宮術治療剖宮產瘢痕妊娠，提高了治愈率，盡可能的保留了生育功能，是治療該病有效的治療方法。

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