人工全髖關節置換術圍手術期護理研究概述

李興燕

廣西靈山縣中醫醫院，廣西 靈山 535400

人工全髖關節置換術 (THA)是指置換全金屬股骨頭和全金屬或者超高分子聚乙烯髖臼，該術主要是切除病患組織，恢復一定程度髖關節功能的活動，解除髖關節疼痛。隨著人口的老齡化，髖部骨折病人逐年增加，為了提高老年人的生活質量，早期下床，減少并發癥，我國于20世紀70年代開始實施THA。近年來，THA有了顯著的提高，成為治療股骨頸骨折最常見的方法之一，而有關股骨頸病人的治療及護理的文獻也日益增多，本文將近年來人工髖關節置換術圍手術期護理概述如下。

1 術前護理

1.1 心理護理 由于疾病的影響，行動不便，生活質量受到極大的限制，迫切希望通過手術來解除病痛，恢復肢體功能，但又對手術成功與否抱有疑慮，同時，THA是髖關節疾病終末治療的大手術，是一種重大的應激反應［1］。上述原因可導致患者緊張、不安、恐懼、失眠。護士應針對不同病情、不同心理問題，采取深入淺出的方法對患者進行有效的溝通。主管醫生及責任護士應向患者及家屬講解手術的必要性及術后注意事項，幫助他們建立有利于治療和康復的最佳心理狀態，同時可請已做過此項手術的患者講解自己的感覺和體會，消除患者術前的焦慮心理，使患者對手術有足夠的信心和安全感，樹立戰勝疾病的信心，積極地配合治療與護理。

對髖關節功能受損較重的患者，應解釋病情對其生活質量造成的影響，鼓勵其做好術后堅持關節功能康復鍛煉的思想準備。研究表明，由巡回護士進行術前訪視、心理疏導及心理干預能減輕患者對手術的焦慮情緒和陌生感，降低患者的應激程度［2］。

1.2 機體應激鍛煉 指導患者每天進行多次深呼吸和有效的咳嗽、咳痰訓練，防止發生墜積性肺炎。同時指導患者每天多次進行踝關節背屈繃緊腿部肌肉后放松，使髕骨上移、收縮，然后放松，以此循環;訓練引體向上運動：平臥位，患肢外展中立位，健側下肢屈膝支撐于床面，雙手吊住拉環，使身體整個抬高，臀部離床，停頓5～10s后放下，可恢復上肢力量，使患者術后能較好地使用拐杖，同時可預防壓瘡發生。術前肌力的恢復對手術后康復和早期活動很有益處，并可減少臥床并發癥，特別是下肢深靜脈血栓的發生率［3］。而正確的鍛煉方法會對骨折端產生機械性刺激，利于骨痂生長［4］。

1.3 生理準備 訓練床上大小便，防止術后因體位不習慣而致尿潴留及便秘，女性患者放置便盆時可在會陰部放置紙巾，以防尿液溢出而污染傷口。告知患者注意休息，戒煙酒，避免受涼;積極治療其他部位感染病灶，如鼻炎、牙齦炎、手癬等;術前1d行皮膚準備，擦洗患者切口周圍皮膚，術前晚保證充分睡眠。術前不留置導尿管，以免疼痛和緊張刺激引起患者煩躁和激動，麻醉后再插導尿管，既體現人文關懷，又不影響手術效果［5］。

1.4 預防感染 人工關節置換術后早期和晚期感染均可導致手術失敗，70%感染來自體內潛在的感染病灶［6］。一旦發現有感染病灶，無論有無臨床癥狀，均應積極抗感染治療，控制或治療感染病灶后，才能施行手術。嚴格進行術前的皮膚準備，注意全身和局部皮膚清潔，觀察關節周圍皮膚條件，如有皮膚破損、蟲咬瘙癢、化膿感染灶、足癬等需治愈后才能手術。術前避免做患側肌內注射，避免可能產生感染灶。

2 術后護理

2.1 基礎護理 術后密切觀察生命體征變化，保持呼吸道通暢，常規吸氧，注意觀察血氧飽和度，嚴密觀察切口有無滲出，保持負壓引流通暢，準確記錄引流量、色、性質及記錄24h尿量，觀察患肢末梢血液循環［7］，手術后6h內禁食，6h后給流質飲食。使用氣墊床使其臥位舒適，定時按摩受壓部位，預防壓瘡。鼓勵患者多飲水，給予高蛋白、高維生素飲食，多吃蔬菜和水果，預防便秘。

2.2 疼痛的護理 近幾年來，患者自控鎮痛技術被廣泛用于骨科手術后患者的疼痛治療，具有安全、藥量小、療效好，患者能主動參與到術后鎮痛中來的特點，故患者多無明顯切口疼痛。使用鎮痛泵要密切注意患者對麻醉劑的反應，如有無惡心、嘔吐等。嘔吐時增加腹壓，易引起傷口出血，加劇疼痛［8］。對于麻醉不清醒的患者頭應偏向一側，以防嘔吐物誤入氣管造成窒息，可遵醫囑給予甲氧氯普胺(胃復安)10mg肌肉注射。

2.3 體位護理 全髖關節置換術后髖關節脫位的發生率大約為3%［9］。故術后體位管理尤為重要。術后髖關節置于外展中立位，用硬的三角形枕頭固定在兩下肢之間，以避免患者在蘇醒過程中發生髖關節極度屈曲、內收而造成髖關節脫位，三角枕固定7～14d。臥床期間穿丁字鞋，搬運患者及使用便盆時要特別注意將骨盆整個托起，類似于脊柱損傷搬運的方法。腘窩處置一軟枕，保持膝關節屈曲10°～20°，術后1d床頭搖起，不宜超過30°，術后2周以平臥為主，身體避免向術側傾斜去拿東西、接電話等，手術后6～8周內屈曲髖關節一般不要超過90°。手術4周后，允許向健側臥位，但兩下肢之間放置枕頭。如果患者因疼痛劇烈而使肢體變得內旋或外旋時應立即報告醫生，進一步明確有無脫位的可能。

2.4 預防并發癥

2.4.1 預防感染 局部感染是造成THA失敗的主要原因之一，其發生率為3% ～5%，甚至高達10%［10］。術后6小時可適當搖高床頭 (伴有心肺疾患的病人可給予半臥位或坐位)。盡量鼓勵指導病人咳嗽咳痰，不易咳出分泌物時，應采取拍背、霧化吸入等方法清理，保持呼吸通暢。加強皮膚護理，糖尿病患者尤其注意。加強消毒隔離制度，妥善管理引流管，嚴格無菌操作，認真落實基礎護理、合理使用抗生素，積極治療其他部位的感染病灶是預防感染的有效方法。給予肢體按摩，促進血液循環，有利于防止切口感染，加快切口愈合［11］。另外，手術室采取提高空氣潔凈度，降低空氣中細菌含量，在各個環節嚴格執行無菌操作是降低感染率的重要環節。

2.4.2 預防下肢深靜脈血栓形成 (DVT)DVT是髖關節置換術后最常見的早期并發癥之一，相關資料顯示可達40%［12］。臨床上預防DVT的方法主要有藥物預防和機械預防兩種。藥物預防主要為預防性抗凝藥物治療，包括低分子肝素鈉、低分子肝素鈣等皮下注射，口服華發林、阿司匹林，靜脈滴注低分子右旋糖酐等。機械性預防主要包括早期康復活動、下肢功能鍛煉器 (CPM)、足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置 (IPC)等。多種藥物加機械預防措施聯合應用能大大降低DVT的發生率［13］。此外還應減少和避免雙下肢動靜脈穿刺，必要時采用留置套管針，盡量不要損傷血管內膜［14］。

2.4.3 預防髖關節脫位 術后髖關節脫位是全髖關節置換術常見的并發癥之一，有報道股骨頸骨折行THA后脫位發生率高達18%［15］。絕大多數發生于手術后1個月。術后保持外展中立位，注意觀察雙下肢是否等長，是否疼痛，觸摸手術部位有無異物突出等。指導患者翻身 (兩腿間夾一個枕頭)、取物。下床的動作遵循一個原則，避免內收屈髖。同時加強術后健康宣教，提高患者對THA的認識，合理進行功能鍛煉，加強醫患配合對預防髖關節脫位有很好的促進作用。

2.5 康復護理

2.5.1 心理指導 術后患者常擔心切口裂開、出血、關節脫位、疼痛而不敢活動，護士應主動與患者溝通，反復強調早期功能鍛煉的重要性，幫助患者克服恐懼心理，使其積極配合康復訓練。

2.5.2 康復鍛煉 術后康復運動因其能夠最大限度地實現患髖關節功能并且能明顯降低并發癥發生，因而成為關節患者術常規治療中不可缺少的重要組成部分。一般在術后2～3h在鎮痛的情況下，鼓勵患者盡早進行雙上肢和健側下肢的屈伸及抬腿活動，患者股四頭肌靜力收縮及踝趾關節的屈伸活動，以促進局部血液循環，防止肌肉進一步萎縮。但是，置換術后過早的進行關節活動有出現脫位的危險，由于髖關節囊和周圍軟組織的修復一般需要6周時間。所以，建議患者6周內不交叉雙腿，健側臥位時兩腿之間夾1個枕頭，不負重，不坐矮凳子，坐在椅子上時不將身體前傾，不要彎腰撿東西，術后6周內避免屈髖超過90°，3～4天后可在護理人員陪同下或借輔助器下床活動，患肢不負重，防止摔倒。有報道［16］髖關節置換術后康復鍛煉應遵循個體化、漸進性、全面性三大原則，可將康復鍛煉計劃分為4個階段，循序漸進，最終實現康復。

3 小結

綜上所述，人工髖關節置換是解除髖關節疾患患者的病痛、糾正畸形、恢復關節功能的有效的方法。成功的手術是取得良好療效的基礎，而積極有效的護理與康復指導是保證治療成功的關鍵。患者對專業家庭康復服務存在較大需求，目前國內患者住院期間的康復工作主要由病房的醫護人員承擔，對髖關節置換術患者，急需建立一種長期的隨訪制度和動態、連續的康復指導。在社區護理還未完善的情況下，護理人員應走向社會和家庭，給予協助和指導。隨著新醫改方案的公布和實施，國家對社區醫療投入的加大，如何讓THR患者出院后在社區康復，提高患者對康復指導的依從性仍是研究的重點和努力的方向。

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