62例急性腎功能衰竭患者的血液凈化治療體會

劉連娣 周麗梅

（遼源市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，吉林 遼源 136200）

急性腎功能衰竭，是一種常見的臨床危重綜合征，該病是一種由多種病因引起的急性腎損害，可在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)使腎單位調(diào)節(jié)功能急劇下降，以致不能維持體液、電解質(zhì)平衡和排泄代謝廢物，而導致高血鉀、代謝性酸中毒及性尿毒癥綜合征，如治療不及時，患者病死率較高。近年來，雖對其治療方法已有較多改進，但病死率仍較高，且住院患者發(fā)生急性腎功能衰竭也成逐年上升趨勢。有調(diào)查，社區(qū)獲得性急性腎功能衰竭患病率為1%，醫(yī)院獲得性為5%～7%，重癥監(jiān)護病房高達20%～30%。血液凈化療法是急性腎功能衰竭治療的一個主要組成部分，可有效減少患者病死率，因此收集我院62例急性腎功能衰竭患者血液凈化治療的臨床資料，分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組62例病例均為本院血液凈化中心2009年3月至2012年3月住院患者，均符合急性腎功能衰竭診斷標準，其中男性34例，女性28例，年齡25～66歲，平均45歲，病程13～36d，血肌酐450～1289μmol/L，彩超均為雙腎增大，彌漫性改變。病因：腎前性9例，占25%，腎后性8例，占22.2%，包括泌尿系結石4例，輸尿管占位2例，術后輸尿管狹窄2例。腎實質(zhì)性37例，占59.7%。其中由感染引起者10例，占27%，由藥物引起者8例，占21.6%，包括二性霉素B，萬古霉素，慶大霉素，腎綜合征出血熱8例，占10.8%，腎病綜合征6例，占16.2%，血管炎腎損害3例，占8.1%。多發(fā)骨髓瘤2例，占5.4%。其中少尿型27例，非少尿型35例。高分解代謝型23例，非高分解代謝型39例。

1.2 診斷方法

本組62例病例均為各種原因引起急性少尿（每日尿量少于400mL）或無尿（每日尿量＜100mL），含氮的代謝廢物排出急劇減少，血清肌酐每日上升超過44～88μmol/L，迅速出現(xiàn)氮質(zhì)血癥及水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并由此產(chǎn)生一系列循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、消化、內(nèi)分泌。代謝等功能變化。

1.3 治療方法

本組62例病例入院后均給予臥床休息，控制飲食，維護水平衡，糾正離子紊亂、代謝性酸中毒，應用利尿劑，抗感染，營養(yǎng)支持治療。經(jīng)保守治療后3～7d后，病情均無明顯改善，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥28例，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥34例，有5例合并心力衰竭、肺水腫，合并尿毒癥心包炎3例，合并尿毒癥腦病8例，重度胃腸道反應惡心、嘔吐12例。因病情需要開始行血液凈化治療，血管通路選擇頸內(nèi)靜脈置管49例，股靜脈置管13例。透析機均為德國費森尤斯4008B透析機，費森尤斯F6透析器，標準碳酸氫鹽透析液。透析液流量500mL/min，血流量230～260mL/min。抗凝方法：49例中高危出血傾向選用低分子肝素抗凝，13例有活動性出血及高危出血傾向患者選用無抗凝劑。血液凈化方式：19例采取每日1次，每次2～3h血液透析，22例采取第1次1h，第2次2h，第3次3h誘導透析，以后每周3次，每次4h規(guī)律血液透析，21例采取血液透析聯(lián)合血液灌流。待透析至尿量增多，浮腫消退，心力衰竭、腦病癥狀緩解，酸中毒、離子紊亂糾正，血肌酐降至接近正常停止透析。

2 結 果

本組62例患者，其中51例癥狀完全緩解，肝腎功能、血尿常規(guī)完全正常出院，占全部病例82.3%，9例轉變?yōu)槁阅I功能衰竭，占14.5%。其中7例病情好轉出院，繼續(xù)口服尿毒清等藥物維持治療，另2例繼續(xù)維持血液透析治療。2例死亡，占總病例數(shù)3.2%。治療期間發(fā)生低血壓15例，經(jīng)調(diào)整透析脫水量及應用高滲糖后均好轉。腎功能恢復并停止血液透析用時7～21d，血液透析次數(shù)5～12次。

3 討 論

急性腎功能衰竭是急危重癥，病死率在10%～20%，由于血液凈化技術的開展，患者病死率呈逐年下降趨勢，本組62例患者中，雖出現(xiàn)并發(fā)癥較多，但只有2例死亡，病死率比文獻報道的20%低。可能與本組病例中危重病例少，大部分患者透析較早有關。2例死亡病例，其中1例患者年齡大，且合并有糖尿病，冠心病，一般狀態(tài)極差，另1例因患者入院較晚，入院時以中度昏迷，多臟器功能衰竭，家屬治療不積極，而導致死亡。

綜上所述，血液凈化是治療急性腎功能竭的有效措施，適時的血液凈化治療，可有效地糾正尿毒癥引起的一系列病理生理改變，有利于預防某些危險并發(fā)癥的發(fā)生，原發(fā)病的治療和腎功能的恢復，血液凈化治療目的在于：①清除過多的水分及毒素。②維持酸堿平衡。③為用藥及營養(yǎng)治療創(chuàng)造條件。④避免出現(xiàn)多臟器功能衰竭。目前腎臟替代治療最佳時機尚無統(tǒng)一標準，透析時機一般根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結果以及經(jīng)濟條件等綜合決定，過分的強調(diào)保守治療，開始透析時間過晚是十分有害的，透析前常因高血鉀或心力衰竭致命，即使度過誘導透析期，患者一般狀況差，并發(fā)癥多，病情轉變?yōu)槁阅I功能衰竭可能性較大。目前認為一旦急性腎功能衰竭確診，又無透析禁忌證時，應及早行血液凈化治療，特別是在高分解代謝性急性腎功能衰竭患者，以期降低病死率。

早期或預防性腎臟替代治療能更好地控制水、電解質(zhì)和酸堿平衡，為原發(fā)病的治療創(chuàng)造條件，促進腎功能恢復，改善預后，原則上具備以下指征應行該治療。①水鈉嚴重儲留，如出現(xiàn)急性肺水腫和腦水腫等；②電解質(zhì)紊亂，尤其是高鉀血癥，血清鉀＞6.5mmol/L或心電圖提示高血鉀。③高分解代謝型，每日尿素氮上升＞14.3mmol/L，肌酐上升＞177μmmol/L；④如果是非高分解代謝型，有少尿或無尿2d以上，肌酐＞442μmmol/L，尿素氮＞21.4mmol/L，肌酐清除率＜10mLmin（1.73m2）、尿毒癥癥狀嚴重，如嗜睡、昏迷、抽搐、癲癇發(fā)作等。原則上提倡早期透析及充分透析，正確把握透析實機是治療成功的關鍵，合理選擇透析血管通路，同時加強透析的監(jiān)護及各期的護理，包括肝素的應用，堅持個體化原則也是影響治療效果的重要因素。急性腎功能衰竭的高危患者包括高血壓、糖尿病、冠心病、周圍血管病及已知的腎臟病患者，尤其是腎病綜合征等，應對其采取合理的監(jiān)測措施，維持體液容量和血流動力學穩(wěn)定，慎重選擇治療藥物和診斷性操作，將接觸腎毒性物質(zhì)的機會降至最低，必要時采取預防干預措施，此外，在任何可能引起急性腎功能衰竭的診治操作后都應主動監(jiān)測腎功能，并教育患者常見的非處方藥物也有腎毒性。繼發(fā)于腎前性因素的急性腎功能衰竭，如能及早診斷和治療，預后較好，腎功能可恢復到基線水平，病死率＜10%，腎后性急性腎功能衰竭也常有良好的預后，如尿路梗阻診斷及時，治療得當，腎功能也可恢復至基線水平，與之相比，腎性急性腎功能衰竭患者的預后較差，病死率在30%～80%，發(fā)生在慢性腎臟病或全身性疾病基礎上的急性腎功能衰竭轉歸更差，腎功能很難恢復到基線水平，嚴重者可能需長期透析治療，合并多臟器功能衰竭的急性腎功能衰竭患者預后最差，病死率最高。

急性腎功能衰竭預后受多種因素影響，其中包括年齡，原有基礎疾病，患者就診是否及時，及由創(chuàng)傷、手術、感染等因素引起的多臟器功能衰竭。對這類患者我們應引起高度重視，及時發(fā)現(xiàn)并處理引起急性腎功能衰竭的誘因及潛在危險及并發(fā)癥，及早預防多臟器功能衰竭的出現(xiàn)，以減少急性腎功能衰竭的病死率。