一期切除吻合治療左半結(jié)腸梗阻58例臨床分析

張國(guó)峰 趙宏耀

（山西省汾陽(yáng)醫(yī)院，山西 汾陽(yáng) 032200）

左半結(jié)腸急性急性梗阻是臨床上常見(jiàn)的急腹癥之一，而引起梗阻原因有腫瘤或乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)扭轉(zhuǎn)等。本文回顧性分析2005年1月至2012年1月我院收治的58例左半結(jié)腸梗阻需急診手術(shù)的患者，經(jīng)手術(shù)切除病灶并行一期腸吻合術(shù)，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2005年1月至2012年1月共收治左半結(jié)腸梗阻需急診手術(shù)患者58例，其中男性39例，女性19例，年齡25～75歲。經(jīng)手術(shù)及病理檢查證實(shí)，其中左半結(jié)腸癌完全性梗阻44例，其中降結(jié)腸10例，乙狀結(jié)腸22例，直腸上段12例，37例行腫瘤根治性切除，7例行姑息性切除。乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)扭轉(zhuǎn)5例，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)并腸壞死8例，絨毛狀腺瘤致乙狀結(jié)腸梗阻2例。

1.2 方法

①腸梗阻患者多有水電解質(zhì)紊亂，積極給予糾正水電解質(zhì)及胃腸減壓，開(kāi)始預(yù)防性應(yīng)用抗生素，如頭孢類(lèi)及甲硝唑類(lèi)。②梗阻遠(yuǎn)端多次反復(fù)灌洗腸道，使遠(yuǎn)端腸道空虛、干凈。③在距離腫瘤的遠(yuǎn)端超過(guò)大約10 cm（如果腫瘤的部位是在直腸的上段，則在距離腫瘤的遠(yuǎn)端超過(guò)5 cm左右）的部位用腸鉗將患者的腸管夾閉；如為良性病變則距離超過(guò)病變2～3cm即可夾閉腸管，緊鄰?qiáng)A閉處首先20mL注射器穿刺夾閉近端腸管排氣減壓后穿刺處預(yù)置荷包線直徑約1.5cm，中心電刀切開(kāi)小口置入蘑菇頭引流管后結(jié)扎荷包線，防止局部溢出腸內(nèi)容物，首先將稀釋腸內(nèi)容物由回盲部逐漸向腸鉗夾閉處推擠經(jīng)引流管引出，之后再由引流管注入鹽水稀釋較為黏稠的腸內(nèi)容物，再同上方法排出腸內(nèi)容物后，可進(jìn)行2～3次，即可近乎排盡腸內(nèi)容物，之后由引流管注入500mL甲硝唑液體后腸腔沖洗保留5min左右排出。之后拔除引流，穿刺處縫扎后將腸鉗移至穿刺近端。沖洗過(guò)程防止污染術(shù)野。④完成沖洗后切斷預(yù)置切斷腸管處，斷端碘伏棉球拭擦后干紗布包扎斷端，之后將梗阻遠(yuǎn)端如為惡性腫瘤按照原則行切除，如為良性病變可距離梗阻部位2～3cm切斷，雙側(cè)斷端腸鉗夾閉，移去標(biāo)本行病檢。⑤術(shù)者及助手更換手套并根據(jù)手術(shù)的情況將患者的腸管兩側(cè)吻合端進(jìn)行修剪，在能夠確認(rèn)修剪后吻合的腸段無(wú)扭曲、無(wú)張力以及有良好的血運(yùn)之后進(jìn)行結(jié)一直腸端端吻合或者結(jié)腸間吻合術(shù)。⑥認(rèn)真的檢查手術(shù)后的吻合口是否無(wú)張力、大小適宜、血運(yùn)良好、通暢。關(guān)腹前于吻合口附近放置引流管另戳創(chuàng)引出。⑦用液體敷料以及等滲鹽水徹底地將患者的腹部切口沖洗干凈以后逐層進(jìn)行縫合。

1.3 手術(shù)后采取的治療方法

在手術(shù)以后的5～7d內(nèi)，給患者繼續(xù)進(jìn)行常規(guī)禁食以及胃腸減壓的治療，及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)液糾正患者的電解質(zhì)、水以及酸堿失衡；給予患者全胃腸外的營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況必要時(shí)加用血漿或白蛋白等治療，應(yīng)用烏司他丁減輕腸壁水腫；應(yīng)用奧美拉唑或生長(zhǎng)抑素抑制胃腸液分泌及減緩腸蠕動(dòng)，以及繼續(xù)應(yīng)用頭孢類(lèi)和甲硝唑來(lái)進(jìn)一步的預(yù)防感染以及控制感染。在手術(shù)之后，患者在進(jìn)食后如果不存在異常的癥狀可以拔除患者腹腔內(nèi)的引流管。

2 結(jié) 果

所有的患者都在進(jìn)行術(shù)中灌洗之后做一期切除并腸吻合手術(shù)，患者的手術(shù)過(guò)程都比較順利。手術(shù)之后患者的切口部位沒(méi)有吻合口瘺及其它并發(fā)癥發(fā)生，療效滿意。

3 討 論

左半結(jié)腸并發(fā)急性梗阻需行手術(shù)治療時(shí)，按照傳統(tǒng)的手術(shù)方法大多首先人為造瘺，在二期或三期時(shí)閉瘺或（和）治療原發(fā)疾病。雖然這樣操作可以降低患者死亡率以及減少并發(fā)癥的發(fā)生，但是也很有可能會(huì)導(dǎo)致患者由于延誤了治療的時(shí)機(jī)造成腫瘤的繼續(xù)發(fā)展甚至是發(fā)生了轉(zhuǎn)移，同時(shí)給患者增加了更多的痛苦以及經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)。梗阻性左半結(jié)腸病變一期切除吻合口瘺有很高的發(fā)生率主要是由于：①游離的部分不充分，容易導(dǎo)致吻合口張力；②左半結(jié)腸的腸壁非常薄，血液供應(yīng)很差，在發(fā)生梗阻時(shí)腸管會(huì)極度的擴(kuò)張使得血液的循環(huán)變得更差；③是由于糞便負(fù)載的機(jī)械作用。④由于結(jié)腸內(nèi)的細(xì)菌生長(zhǎng)過(guò)度，很容易發(fā)生感染，在手術(shù)中進(jìn)行結(jié)腸灌洗可以大大增加梗阻性左半結(jié)腸癌的根治性手術(shù)切除一期腸吻合的安全性[1-3]。文獻(xiàn)資料表明。對(duì)梗阻性左半結(jié)腸病變的58例患者我們都采用了術(shù)前遠(yuǎn)端結(jié)腸清潔灌腸的方法，在手術(shù)中結(jié)腸灌洗一期切除吻合術(shù)治療，術(shù)后無(wú)吻合口瘺及其它并發(fā)癥發(fā)生，療效滿意。本組資料表明，術(shù)前遠(yuǎn)端結(jié)腸清潔灌腸，術(shù)中結(jié)腸灌洗一期切除吻合可行。術(shù)前遠(yuǎn)端清潔灌腸，保證吻合口的遠(yuǎn)端的清潔以及空虛。在手術(shù)中進(jìn)行結(jié)腸灌洗首先就可以減少患者糞便負(fù)載的機(jī)械作用和結(jié)腸內(nèi)的細(xì)菌數(shù)量，使已經(jīng)發(fā)生擴(kuò)張的腸管產(chǎn)生不同程度的回縮，有利于改善和促進(jìn)患者結(jié)腸內(nèi)的血液循環(huán)，進(jìn)而有利于減少發(fā)生吻合口瘺[4]。首先要嚴(yán)格的掌握進(jìn)行手術(shù)的指征。一般適用于以下情況的的患者，患者沒(méi)有嚴(yán)重的貧血、低蛋白血癥、心腦血管疾病、糖尿病，而且發(fā)生的梗阻的時(shí)間在72h以內(nèi)，血運(yùn)良好，腸壁的水腫輕，腸管遠(yuǎn)近端的直徑基本相近，全身情況較好患者。其次術(shù)前遠(yuǎn)端結(jié)腸清潔灌腸及術(shù)中結(jié)腸灌洗應(yīng)徹底、充分，禁用粗暴手法擠壓腸管，第三，對(duì)于吻合口的要求是位置沒(méi)有扭轉(zhuǎn)，無(wú)張力，手術(shù)過(guò)程中要注意保護(hù)患者結(jié)腸邊緣血管的完整性，以確保患者的吻合口的血運(yùn)良好；按照“上空、下通、口要正”的原則。第四，術(shù)后常規(guī)擴(kuò)肛，引流管要放置到安全期再拔除及合理應(yīng)用有效抗生素防治感染及全身營(yíng)養(yǎng)支持，從而促進(jìn)腸吻合口以及傷口的愈合，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生。

總而言之，我們的觀點(diǎn)是對(duì)于急性梗阻性左半結(jié)腸病變，首先要嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)癥以及手術(shù)之前在遠(yuǎn)端結(jié)腸清潔灌腸，有效抗生素預(yù)防感染，在手術(shù)的過(guò)程中進(jìn)行有效的腸道灌洗、行一期切除原發(fā)病變吻合是非常安全的可靠的，可以避免結(jié)腸造口以及進(jìn)行多次手術(shù)給患者帶來(lái)的痛苦，而且能夠縮短住院的時(shí)間，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得進(jìn)一步探討、改進(jìn)和推廣。

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