纖維支氣管鏡在兒童難治性肺炎中的臨床應用

韓 鳴 崔素青 翟麗云

河南宏力醫院兒科，河南 長垣 453400

肺炎是兒童住院的常見疾病之一，特別是嬰幼兒呼吸系統發育尚不完全，如氣管、支氣管狹窄，肺泡彈力差，血管豐富，易于充血等，還有一些先天會厭及肺發育不良、異物吸入、先天性腫瘤等多重因素，加之患兒免疫力低下，導致一些反復肺炎、慢性肺炎的難治性肺炎出現，以往因治療條件有限，常規治療以抗感染、解痙平喘化痰為主，療效往往欠佳，近年來，隨著我科的纖維支氣管鏡在臨床上的應用，對兒童難治性肺炎的診斷和治療，取得了可喜的療效，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 資料 根據難治性肺炎診斷標準［1]：①符合 (實用兒科學，第7版)肺炎的臨床診斷標準;②病程3周以上且治療療效不佳或反復;③病程在1周以內但胸片或胸部CT顯示有實變或肺不張，經常規治療，癥狀、體征、胸片無明顯改善的。我科于2009年7月至2011年5月選取同期住院治療的難治性肺炎患兒98例，其中男56例，女42例，年齡1～6月29例，6月～1歲23例，1～3歲28例，3～7歲12例，7～12歲4例，～14歲2例，年齡及性別無統計學意義，P＞0.05。將其中同意接受纖維支氣管檢查，并結合支氣管肺泡灌洗術的58例患兒為治療組，40例接受常規治療的患兒為對照組。

1.2 方法 治療組58例患兒在常規抗感染及解痙平喘化痰的基礎上給予纖維支氣管鏡檢查［3]，并結合支氣管肺泡灌洗術綜合治療，采用O1ympus BF3C-40或XP60型纖維支氣管鏡，所有患兒均在心電監護、常規經皮血氧飽和度監測、靜脈復合麻醉［5](異丙酚1～1.5mg/kg靜注) 下行纖維支氣管鏡檢查：鼻咽部導管吸氧，2%利多卡因聲門表面麻醉，機械通氣使用Y型管連接呼吸機，其中經鼻操作23例，氣管插管15例，單行纖維支氣管術10例，依次觀察病變部位和 (或)行支氣管肺泡灌洗術54例，灌洗液為37℃生理鹽水，在支氣管病變部位，以0.5～1ml/kg·次，灌洗時間一般在10分鐘以內，常灌洗3次，隨即通過負壓吸引收入滅菌痰液收集器，記錄總液量，并收集支氣管灌洗液 (BALF)，第1管送細菌學培養，第2、3管進行細胞學檢查，也可根據情況在灌洗后用毛刷清除局部肉芽和或膿苔，并注入抗生素。對照組給予抗生素、氧氣支持、化痰平喘及基礎病的綜合治療。治療10～14天觀察療效。

1.3 療效標準 ①顯效：咳嗽、咳痰、氣喘癥狀明顯好轉或恢復正常，體溫正常，肺部啰音明顯減少或消失，胸片示肺部陰影大部分或基本吸收，肺不張復張;②有效：咳嗽、咳痰、氣喘癥狀好轉，肺部啰音減少，體溫正常，胸片示肺部陰影有吸收;③無效：臨床癥狀、體征無變化或惡化，體溫正?；蚋哂谡?，胸片示肺部陰影無吸收或擴大。

1.4 統計學方法 采用SPSS10.0軟件進行統計分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鏡檢發現 58例均顯示存在支氣管內膜感染，如粘膜充血、水腫、分泌物多，灌洗后可見粘膜縱行皺褶慢性炎癥改變，其中單純支氣管內膜感染27例，氣管支氣管發育異常15例，會厭畸形5例，支氣管異物10例 (其中3例為花生、瓜子，轉入耳鼻喉科由硬質支氣管鏡取出)，左支氣管腫物1例 (轉入腫瘤科治療)。

2.2 灌洗液病原學診斷 54例收集的灌洗液細菌培養均呈陽性，以革蘭陰性菌居多，依次為肺炎克雷白桿菌17株，嗜麥芽假單胞菌、銅綠假單胞菌各7株，大腸埃希菌6株，肺炎鏈球菌5株，鮑曼不動桿菌、少動鞘氨醇單胞菌和金黃色球菌各3株。此外，白色念球菌、酵母菌、曲霉菌各1株。

2.3 治療組與對照組的療效對比 治療組顯效52例，有效6例，總有效率100%，對照組顯效24例，有效6例，無效10例，總有效率75%，治療組療效明顯優于對照組，兩組總有效率差異比較P＜0.05，有統計學意義。

2.4 不良反應 全部患兒無呼吸抑制、低血壓、心律失常及死亡，但有18例患兒在纖維支氣管鏡檢查中，出現血氧飽和度降至95%以下，經退鏡至總氣道后緩解或退鏡后給予面罩吸氧后緩解，術后患兒無喉頭水腫及聲音嘶啞。

3 討論

小兒纖維支氣管鏡術［2]是近年來逐漸應用兒科臨床的一項技術，具有鏡體柔軟細小，能插入患兒氣管及段、亞段、部分亞段支氣管，對小兒呼吸道疑難病診治有獨特優勢。

而兒童難治性肺炎病程遷延，病情危重，常規治療療效不佳。本組資料顯示難治性肺炎常見病因主要是感染，年齡多在3歲以下，由于嬰兒期呼吸系統防御功能不完善，免疫功能低下，以及吞咽不協調導致反復感染、反復吸入，同時反復住院治療，常規使用抗生素，易出現耐藥菌產生，往往治療效果不佳。喉氣管支氣管肺發育異常是難治性肺炎發病的第二大原因，本組資料發現支氣管發育異常20例，占34.4%，主要為會厭畸形、支氣管狹窄、支氣管會厭軟化，由于氣道發育不良，氣道不通暢，導致分泌物聚集，繼發感染而出現反復呼吸道癥狀。支氣管異物為第三大原因［3]，常見于年齡較大的兒童，較大異物，如花生、瓜子等，可通過硬質支氣管鏡取出，而對于位置較深的植物性殘渣或奶汁等，硬質支氣管鏡不能到達上葉或深部支氣管異物，可通過纖維支氣管鏡進行沖洗、清除肉芽、取異物等手段取得良好療效。本組資料還發現1例左側支氣管腫物患兒，因發現及時并轉入腫瘤科進一步治療。

難治性肺炎［6]由于合并支氣管內膜感染，加之支氣管分泌物增多，支氣管引流不暢，抗生素難以滲入肺組織及氣道分泌物中而達到有效濃度，本組資料通過應用纖維支氣管鏡吸痰、支氣管肺泡灌洗治療54例，均取得良好療效。通過37℃生理鹽水灌洗，能稀釋炎性分泌物，快速吸引排除，減輕細菌毒素反應，與體溫相當的溫鹽水對局部氣道粘膜產生較小的刺激，能增強患兒咳嗽反射，解除局限性肺不張，改善通氣功能。另外肺炎治療成功的關鍵是肺部病原學診斷，傳統方法采用痰培養，但取材較困難，且易于污染，因此病原學檢查較困難，而纖維支氣管鏡肺泡灌洗液采樣范圍廣，可達遠端肺實質，可收集大范圍肺實質的肺泡表面液體進行培養，較痰液標本更能反映肺部病原學，目前被認為是肺炎病原學敏感和可靠的方法，并可在病變局部注入抗生素和稀釋痰液的藥物，使藥物在病變局部達到有效濃度，提高了臨床療效。

本治療組在纖維支氣管鏡及纖支鏡支氣管肺泡灌洗術診斷治療中，未出現明顯的不良反應，僅有18例在操作過程中出現血氧飽和度一過性降低，經對癥處理后均很快緩解，并無呼吸抑制、低血壓、心律失常、支氣管粘膜出血等發生，總之，對于臨床治療效果不佳，病程遷延及診斷不明的肺炎患兒，在有條件的情況下，應盡早進行纖維支氣管鏡的診斷及治療，因為研究證明，應用纖維支氣管鏡對于難治性肺炎患兒的診斷治療，是一種安全、有效的診療手段。

［1]胡亞美，江載芳，諸福棠.實用兒科學［M].北京;人民衛生出版社，2002：1174-1185.

［2]陳志敏.纖維支氣管鏡在小兒喘息性疾病診治中的應用［J].臨床兒科雜志，2008，26(1)：5-8.

［3]劉璽誠.努力發展和推廣兒科支氣管鏡術［J].臨床兒科雜志，2009，27(1)：7-11.

［4]楊澤玉，魏文，劉文君，等.纖維支氣管鏡在小兒氣管支氣管異物診治中的應用［J].中國實用兒科雜志，2007，22(8)：631.

［5]錢娟，王茵，等.異丙酚復合靜脈麻醉用于兒童纖維支氣管鏡檢查臨床觀察［J].中國當代兒科雜志，2006，8(6)：511.

［6]陸敏，陸權，等.纖維支氣管鏡在小兒難治性肺炎診治中的價值［J].臨床兒科雜志，2008，26(9)，811.