溫病衛(wèi)分證芻議

賈志新

(山西中醫(yī)學(xué)院，太原 030024)

經(jīng)云:“邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也。”此言指出了外感病的治療應(yīng)以治皮毛為“善治者”，治五臟為最次。然如何辨識(shí)皮毛之證，防止邪氣入里，是辨治外感病的關(guān)鍵。原文中所講的“皮毛”并非單指體表腠理，應(yīng)理解為八綱辨證中的表證。而表證又有寒熱之分，由寒邪所致的外感表證隸屬傷寒學(xué)范疇;感受溫邪引起的表證則屬溫病衛(wèi)分證研究內(nèi)容，現(xiàn)就溫病衛(wèi)分證的一些相關(guān)概念談?wù)剛€(gè)人的看法。

1 衛(wèi)氣與衛(wèi)陽的關(guān)系應(yīng)明晰

衛(wèi)分證是溫邪初襲人體，引起以衛(wèi)外功能失調(diào)為主要表現(xiàn)的一類證候。其主要表現(xiàn)為發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、頭痛、無汗或少汗，或有咳嗽、口微渴、舌苔薄白、舌邊尖紅、脈浮數(shù)等。對(duì)發(fā)熱惡寒機(jī)理的解釋，《溫病學(xué)》21世紀(jì)教材[1]認(rèn)為:“衛(wèi)受邪郁，肌膚失于溫養(yǎng)而惡寒。正氣具有御外功能、邪氣入侵，導(dǎo)致邪正相爭，衛(wèi)陽亢奮而發(fā)熱……溫邪抑郁衛(wèi)陽而致惡寒，但因溫邪屬陽熱之邪，故惡寒較輕而短暫。”《溫病學(xué)》精編教材[2]解釋為:“衛(wèi)氣是人體陽氣的一部分......衛(wèi)氣與邪相抗?fàn)帲l(wèi)氣郁而不宣則發(fā)熱;衛(wèi)陽為邪所遏，肌膚失卻溫養(yǎng)，故見惡寒;因系感受溫邪，故多表現(xiàn)為熱重寒輕。”此兩種解釋并不完全相同。就發(fā)熱而言，一言其為衛(wèi)陽亢奮所致，一言其為衛(wèi)氣郁而不宣所致;對(duì)惡寒的解釋一致認(rèn)為是肌膚失于溫養(yǎng)，但對(duì)于失于溫養(yǎng)的原因則一言衛(wèi)受邪郁，一言衛(wèi)陽為邪所遏;對(duì)于熱重寒輕的解釋則都認(rèn)為是溫邪屬陽熱之邪使然。

出現(xiàn)以上認(rèn)識(shí)上的偏差，筆者認(rèn)為關(guān)鍵在于衛(wèi)氣與衛(wèi)陽的概念不清。《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》[3]指出:“衛(wèi)氣是行于脈外而具有保衛(wèi)作用的氣......衛(wèi)氣與營氣相對(duì)而言，屬于陽，故又稱衛(wèi)陽。”說明衛(wèi)氣是行于脈外之氣，是氣的一種(與《溫病學(xué)》精編教材所講衛(wèi)氣為陽氣的一種不同)。而相對(duì)于營行脈內(nèi)屬陰，衛(wèi)則行脈外而屬陽，所以衛(wèi)陽的概念應(yīng)是指分布在陽位，而非功能上的陽熱特點(diǎn)。

從來源角度講，衛(wèi)氣乃衛(wèi)外之氣，是氣的一種，氣來源于先天之精所化生的元?dú)狻⑺染⑺乃戎畾夂妥匀唤绲那鍤猓獨(dú)狻⑺戎畾狻⒆匀唤绲那鍤饨钥煞株庩枺孕l(wèi)氣亦當(dāng)分陰陽。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》說:“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始”，說明自然界的任何事物都包涵陰和陽相互對(duì)立的兩個(gè)方面，所以按照陰陽學(xué)說的理論衛(wèi)氣還應(yīng)再分陰陽。

從功能屬性上講，衛(wèi)氣的作用包括溫煦和濡養(yǎng)，這樣才能抗御風(fēng)寒暑濕燥火等陰陽性質(zhì)不同的邪氣。在《靈樞·本臟》中關(guān)于衛(wèi)氣功能的描述也有體現(xiàn):“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也。”其中“溫分肉”的功能，是指溫煦、溫養(yǎng)而言，而“充皮毛，肥腠理”的功能應(yīng)該是指衛(wèi)氣的濡養(yǎng)功能，不然何以言“充”，何以言“肥”，所以教材中把其主要功能只歸結(jié)為防御、溫煦和調(diào)節(jié)3個(gè)方面似有偏頗，容易造成衛(wèi)氣只具溫煦作用，性質(zhì)屬陽的歧義，故建議把衛(wèi)氣與衛(wèi)陽的概念區(qū)分開，增加“衛(wèi)陰”的概念，使之與“衛(wèi)陽”相對(duì)，如同氣分陰陽，元?dú)夥株庩栆粯樱l(wèi)氣也應(yīng)分為衛(wèi)陰和衛(wèi)陽，這樣衛(wèi)陽就應(yīng)該隸屬于衛(wèi)氣，功能溫煦。而衛(wèi)陰也是衛(wèi)氣的一方面，功能濡養(yǎng)，行于脈外，與營陰行于脈內(nèi)不同。

這樣對(duì)外感病出現(xiàn)發(fā)熱惡寒的原因，就可解釋為邪傷衛(wèi)氣，損傷其中的陰液(衛(wèi)陰)和陽氣(衛(wèi)陽)，使人體失于衛(wèi)陰之濡養(yǎng)而導(dǎo)致陽盛則熱，失于衛(wèi)陽的溫煦而惡寒(而入里后，由于感邪性質(zhì)及機(jī)體陰陽偏勝的個(gè)體差異，則進(jìn)一步入里傷陰熱化而但熱不寒，而傷陽寒化則但寒不熱等不同轉(zhuǎn)歸)。因此唐亞平等[4]提出，并非“有一分惡寒，便有一分表證”，即惡寒的有無并不能作為判斷表證的惟一標(biāo)準(zhǔn)，而傷寒論中提到“太陽病發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病”，也恰恰說明溫病初起以發(fā)熱而渴為辨證要點(diǎn)，可以沒有惡寒，惡寒并非溫病初起的必見癥。那么病機(jī)上就應(yīng)解釋為溫邪為陽邪，陽盛傷陰，衛(wèi)陰不能制約陽邪而致陽盛則熱，同時(shí)伴有熱勝傷陰的陰津耗傷之口微渴，其代表方銀翹散中的蘆根即是補(bǔ)陰之用。對(duì)于外感風(fēng)寒，傷寒論中亦提到“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒”，說明外感風(fēng)寒初起必見惡寒，可以不發(fā)熱，也就是說對(duì)于傷寒而言，惡寒是必見癥。對(duì)此我們可以解釋為寒邪傷陽，衛(wèi)陽虛則體失溫養(yǎng)而惡寒。那么治療傷寒表證的代表方麻黃湯中的桂枝就是為溫補(bǔ)陽氣而設(shè)。所以無論從文獻(xiàn)記載，還是臨床表現(xiàn)以及組方用藥都證實(shí)了外感邪氣初襲人體，在衛(wèi)表階段會(huì)有陰陽的損傷，也說明衛(wèi)氣分為陰陽的必要性。若將溫病中對(duì)惡寒發(fā)熱癥狀的產(chǎn)生僅歸咎于上述的衛(wèi)陽郁閉、衛(wèi)陽亢奮或衛(wèi)表陽氣功能失常，容易與傷寒混淆。當(dāng)然就衛(wèi)分證的形成，趙軍年[5]等認(rèn)為衛(wèi)分證可伴有血瘀存在，并從病理改變的角度對(duì)其進(jìn)行了合理的解釋，但其產(chǎn)生的主要根源應(yīng)與邪氣性質(zhì)及對(duì)人體造成的陰陽偏勝密切相關(guān)。

2 衛(wèi)分證與表證的關(guān)系

從衛(wèi)氣的起源來講，衛(wèi)分證的范圍遍布周身各個(gè)臟腑組織器官。衛(wèi)分證是衛(wèi)外功能失調(diào)所致，即衛(wèi)氣的御外功能不調(diào)，而衛(wèi)氣是氣之表者，氣的來源與肺脾腎等多個(gè)臟腑有關(guān)，其充足與否有賴于全身各個(gè)臟腑的綜合協(xié)調(diào)作用，其功能正常與否直接影響各臟腑組織器官的功能活動(dòng)，是各臟腑組織器官功能活動(dòng)的體現(xiàn)。所以，主司衛(wèi)外功能之氣的衛(wèi)氣亦應(yīng)是各臟腑組織器官衛(wèi)外功能的體現(xiàn)，而非單指體表皮毛或肺系而言[6-7]，其病位應(yīng)包括各臟腑組織器官的衛(wèi)外功能，此觀點(diǎn)可從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中淋巴分布的廣泛性得到印證。

從溫病初起的臨床表現(xiàn)講，衛(wèi)分證屬表證范疇，但其涉及的病位非常廣泛。溫病初起見發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、頭痛、無汗或少汗、舌苔薄白、口微渴、舌邊尖紅、脈浮數(shù)等癥，屬表證，而表證是指一類證候，主要是證候范疇，而非單純的病位范疇，更非體表證候，它是病邪初襲人體時(shí)的證候表現(xiàn)，是外邪侵襲人體的初起見證。

然而筆者認(rèn)為，溫病初起并非單純的表證[8]，二者是交叉關(guān)系。可以是表證，也可以是表中之里，也可以是表里同病，故初起除多具有表證外，還多伴有臟腑病變，如咳嗽、胸悶心悸、食欲不振、嘔惡、脅痛腹痛、大便不調(diào)、小便不利等不同的癥狀，提示病位可能在肺、心、肝、脾胃、腎等臟腑組織。此論也印證了孟澍江[9]等認(rèn)為衛(wèi)分證是臟腑受邪在體表反映的觀點(diǎn)，既然是臟腑受邪，“有諸內(nèi)而形諸外”，所以除見到表證外，還可見到臟腑病證。

對(duì)此早在《內(nèi)經(jīng)》即有論述:“故天之邪氣，感而害人五臟”，說明外感邪氣可侵襲臟腑。吳又可則明確提出溫邪致病具有臟腑病位的差異性:“當(dāng)其時(shí)，適有某氣，專入某臟腑經(jīng)絡(luò)，專發(fā)為某病。”葉天士也認(rèn)識(shí)到:“病自外感，治從陽分。若因口鼻受氣，未必恰在足太陽經(jīng)矣。大凡吸入之邪，首先犯肺，發(fā)熱咳喘。口鼻均入之邪，先上繼中，咳喘必兼嘔逆、脹，雖因外邪，亦是表中之里。”說明邪氣初入人體，可為表證，亦可是表中之里。薛生白論述濕溫時(shí)也提出“然所云者，乃太陰陽明之表，而非太陽之表”，說明濕溫初起的病位在脾胃。以上文獻(xiàn)說明，溫病初起衛(wèi)分證的病變范圍不僅局限于肺及體表，可以涉及多個(gè)臟腑，可以是表證，也并非全是表證。

此外，臨床上也能反映此觀點(diǎn)。如溫病中春溫、伏暑、濕溫初起的表里同病，暑溫初起的兼癥都從臨床角度證明溫病初起并非單純的表證，但都或多或少兼有表證，從溫病衛(wèi)分證主方銀翹散的配伍方義也能得到證明。方中荊防解表、開泄腠理，銀花、連翹并非解表之用，而是清解上焦氣分之熱，說明在解表的同時(shí)也要清里，也就證明了溫病初起多為表里同病。而現(xiàn)代臨床內(nèi)外婦兒均可見衛(wèi)分證，則更說明其涉及病變部位的廣泛性[10]，并非肺所獨(dú)有[7]。

綜上，對(duì)衛(wèi)分證癥狀產(chǎn)生的機(jī)理和病位理解的不同，將直接影響到對(duì)衛(wèi)分證的辨治，臨證醫(yī)師當(dāng)明辨其初起見證及所涉及臟腑組織器官，衛(wèi)氣營血辨證與三焦辨證相互結(jié)合使用，以防邪氣入里直至“半死半生”，爭做“善治者”。

[1]楊進(jìn).《溫病學(xué)》21世紀(jì)課程教材[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2003，1:40.

[2]馬健.《溫病學(xué)》全國普通高等教育中醫(yī)藥類精編教材[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2008，8:31.

[3]《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》普通高等教育“十五”國家級(jí)規(guī)劃教材，新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2002，8:148.

[4]唐亞平，侯恩存，趙旭斌，等.表證與惡寒發(fā)熱關(guān)系的觀察和探討[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥，2008，19(2):485.

[5]趙軍年.溫病衛(wèi)分證活血化瘀療法初探[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，27(6):10-11.

[6]陳衛(wèi)東，談華群.論衛(wèi)分證非肺所獨(dú)有[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，14(11):17-19.

[7]張躍榮.溫病衛(wèi)分證本質(zhì)探討[J].江西中醫(yī)藥，1989，(6):2-5.

[8]肖相如.溫病初起不是表證[J].河南中醫(yī)，2010，30(7):625-627.

[9]吳成，戴春福.孟澍江教授談溫病衛(wèi)分證有關(guān)問題[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，1988，(5):4-6.

[10]宋乃光.溫病衛(wèi)分證辨析北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)[J]，1999，13(6):14-15.