調補沖任治療女性退行性膝關節炎探討

丁正香，李 里，朱克儉△

(1.湖南中醫藥研究院附屬醫院，長沙 410006;2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，長沙 410007)

骨關節炎(osteoarthritis.OA)，是一種退行性骨關節疾病，主要表現為關節軟骨生化代謝的異常和結構上的損害。退行性膝關節炎作為最常見的OA，主要是以關節軟骨及脛股關節軟骨下骨退行性病變致軟骨丟失、破壞，伴有關節周圍骨質增生為特征的慢性關節病[1]。

1 女性退行性膝關節炎發病特點

女性退行性膝關節炎發病率高于男性，發病機理與性激素代謝異常及絕經、骨質疏松有關。該病嚴重影響病人生活質量和社會生產力，其對女性影響較男性大[2]。目前認為，0A是導致成年人長期殘疾的第二大病因，是引起老年人殘疾的最主要原因。其發病率(2.59/1000人)高于男性(1.71/1000人)，絕經后婦女發病率更高[3]。從遺傳對OA的影響來看，遺傳性OA最常見的形式是原發性OA，并明顯以女性為多[4]。絕經婦女骨關節炎與骨質疏松癥的關系研究表明[5]，OA和骨質疏松癥同屬于老年退行性疾病，在發病機理，預防治療許多方面相互交織，有共同之處[5]。骨質疏松與女性OA相互影響并相兼為病。

2 沖任失調是女性退行性膝關節炎主要病機

沖任二脈與婦女的生理病理有著直接而密切的關系，沖任二脈不僅與婦女經帶胎產乳的關系密切，而且對婦女的生殖壽命起著決定性作用，對婦女的生長、發育、衰老起著調控作用。正如徐靈胎《醫學源流論》曰:“凡治婦人……必先明沖任之脈……此皆血之所從生，而胎之所由系，明于沖任之故，則本源洞悉，而后所生之病，則千條萬緒，可知其所從起。”可見，對女性疾病的治療，調理沖任尤為重要。

正如《葉氏醫案存真》中所說:“臟真不能充沛，奇經八脈不司其用。”五臟精氣不充，則奇經八脈失其調節十二經氣血之用。女性退行性膝關節炎好發于絕經后老年女性，多屬于“任脈虛，太沖脈衰少”之年，真陰不足，十二經脈氣血無盈余，不能注入奇經八脈，可導致奇脈尤其沖任二脈空虛。正如葉天士云:“腎內損，延及沖任奇經。”此外，經期、胎產受風，邪襲血室，或胎產損傷，奇經受損，寒邪瘀阻，引起沖任氣血蓄溢失常，陰陽不和、沖任失調者易發退行性膝關節炎。

膝關節為足三陰、足三陽經循行之處，“膝為筋之府”，“陽明主宗筋主束骨而利關節”，陽明受納水谷，化生氣血，營養全身，滋潤宗筋。陽明經脈總會于宗筋，宗筋起約束關節而使關節滑利的作用。膝關節骨性關節炎屬中醫“痹證”范疇，由于風寒濕等外邪侵襲皮肉筋骨，致膝部足三陰、足三陽經筋脈氣血失和，閉阻不通。外邪稽留肌膚筋肉之間，寒主收引，可致氣血凝澀不通，出現筋肉酸楚、疼痛、麻木、拘攣、活動受限等癥狀。沖脈“滲諸陽”、“滲三陰”，為十二經氣血匯聚之所，是全身氣血運行的要沖，而有“十二經之海”、“血海”之稱。任脈，主一身之陰，凡精、血、津、液等陰精都由任脈總司，故稱“陰脈之海”。沖脈與胃經交會于氣街，其一支并入腎經，故沖任二脈以其循行上并于正經、俞穴多交會于正經的特點，匯聚涵蓄十二經氣血的功能特點。女性退行性膝關節炎發病機理與沖任虛損、沖任阻滯，氣血不能“滲諸陽”、“滲三陰”，陽明宗筋失充，筋府失養，風寒濕等外邪侵襲皮肉筋骨而發病有關。

3 調補沖任治療女性退行性膝關節炎治法方藥探討

3.1 調補沖任，育陰扶陽治其虛

《朱良春用藥經驗集》中在論述仙靈脾的作用時所言:“沖任二脈起于胞中，根于先天，沖為精血鐘聚之所，任為陰經之承任，奇脈之精血，陰中涵陽，渾然一體，一有虧損，則陰陽失去動態平衡。”治當育陰扶陽，調理沖任，方用二仙湯加減。二仙湯中，仙靈脾、仙茅、巴戟天溫補腎陽，黃柏、知母瀉火而滋腎保陰，并以當歸之溫潤養血而調理沖任。全方從溫養苦泄立法，有陰陽兼顧之妙。我們常用此方加鹿角膠、阿膠等血肉有情之品治療沖任虛損型女性退行性膝關節炎，每獲良效。龜鹿二仙膠、大補陰丸、左歸飲、左歸丸、六味地黃丸從育陰立法調理沖任，也是常用的方劑。前賢有“病在沖任二脈，責之肝脾腎三經”，“調氣血即調沖任”，“補肝腎即調沖任”，這些對從調理沖任治療女性退行性膝關節炎均有重要指導意義。葉天士指出，奇經虛損之證須用“血肉有情，栽培身內之精血”，常用藥物有鹿茸、鹿角膠、龜板、龜板膠、紫河車、阿膠、鱉甲等。歷代醫家對奇經之藥均有論述，這對我們選方用藥從沖任論治女性退行性膝關節炎很有意義。葉天士“鹿性陽入督脈，龜體陰，走任脈”;龔商年曰:“沖脈為病，用紫石英以為鎮逆，任脈為病，用龜板以為靜攝，督脈為病，用鹿角以為溫煦。”《傅青主女科》:“用白果、巴戟天以通任脈;扁豆、山藥、蓮子以益沖脈。”《得配本草·奇經八脈考》:“入任脈為龜板、丹參;入沖脈為巴戟天、香附、川芎、鱉甲、吳茱萸、檳榔、黃芪、鹿銜草。”

3.2 辛香入絡，苦溫通降治

其實葉天士說:“奇脈之結實者，古人必用苦辛和芳香，以通脈絡。”沖任脈氣結滯者，需用芳香氣味濃烈之味來啟迪通達，正可謂“絡虛則脹，氣阻則痛，非辛香何以入絡，非苦溫何以通降”。“辛甘發散為陽，酸苦涌泄為陰”，辛味藥能開能通，氣味芳香者能走竄化濕，茴香、香附、桂枝、川芎、當歸等苦辛芳香、開發郁結、宣通氣血，辛香入絡藥治療如旋覆花、青蔥管、當歸須、桃仁、柏子仁、郁金等可辛開郁結，流行脈絡，可通調沖任，任脈之氣通，沖脈之血盛，沖任氣機調暢。苦味藥能降、能泄、能燥濕，溫能散寒，苦溫之藥能疏通沖任之滯結，祛瘀散寒，如吳茱萸、蒼術、厚樸等。對女性退行性膝關節炎，選用辛香溫散行氣之品可達疏通沖任之滯結，祛瘀散寒，祛痹通絡。

4 溫經湯治療女性退行性膝關節炎體會

溫經湯出自《金匱要略》，由吳茱萸、當歸、川芎、芍藥、人參、桂枝、阿膠、生姜、丹皮、甘草、半夏、麥冬組成，此方為調經之祖方，經閉能通，經少能補，經多能止，凡沖任虛寒兼有瘀血阻滯的病證皆可應用。我們在臨床中靈活運用溫經湯，在溫經湯的基礎上加減用藥，治療女性退行性膝關節炎，常獲良效。方中阿膠為血肉有情之品以，栽培身沖任之精血，芍藥、當歸養血調經，遵循“治沖任之法，全在養血”之理;人參、甘草健脾益氣，充養陽明;桂枝、川芎、苦辛芳香，開發沖任郁結，宣通氣血;生姜溫經散寒;半夏辛溫苦降入陽明，使胃氣行而有助于通絡;麥冬既可助阿膠滋養真陰，又可防辛苦溫燥之虞;丹皮涼血活血以通絡止痛。全方補益之中結合通調，通者，通其脈絡，“務在氣血調和，病必全愈”，沖任二脈得溫，陽明經筋得養，膝府瘀痹得散，血行通暢，隨證加減，常獲奇效。

5 小結

沖任兩脈在婦女的生理和病理中具有特別重要的意義。從發病特點來看，女性退行性膝關節炎多發于沖任不足之女性，沖任不足、寒邪瘀阻導致膝部筋脈氣血失和、閉阻不通而發病。治療上我們從調理沖任入手，總結歷代諸家調理沖任治法，常選用溫經湯加減，沖任虛損者育陰扶陽，配合血肉有情之品調補沖任，實邪阻滯者辛香入絡，苦溫通降疏理沖任，匠心獨用，為女性退行性膝關節炎的治療提供了一種有效的治療方法，也豐富了從沖任論治婦科雜病之法。

[1]Brouwer GM，Van Tol AW，Bergink AP，etal.Association between valgus and varus alignment and the development and progression of radiographic osteoarthritis of the knee[J].Arthritis Rheum，2007，56(4):1204-1211.

[2]曾慶親，黃少弼，肖征宇，等.癥狀性骨關節炎的臨床和流行病學探討[J].中華內科雜志，1995，34(2):88.

[3]邱貴興.骨關節病流行病學和病因學新進展[J].繼續醫學教育，2005，19(7):68.

[4]趙雪梅，李鴻斌，肖鎮.骨關節炎發病機制研究進展[J].內蒙古醫學雜志，2011，43(3):324.

[5]段王平.衛小春.絕經婦女骨關節炎與骨質疏松癥的關系[J].中國矯形外科雜志，2007，15(3):200-202.