溫里通陽療法在臨床中的應用

王自斌

(河南省中醫院針灸康復科，鄭州 450002)

中醫理論認為，陽氣是生命的動力和源泉，在人體眾多器官的整體協調運轉中發揮著主導功能。《素問·生氣通天論》曰:“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明，是故陽固而上衛外者也。”陽氣具有保護機體、溫煦體表、潤澤膚腠等作用，維持并確保人體各種生理功能得到正常和有效發揮。然而，氣血郁滯、經絡閉阻、寒邪侵襲、情志郁結、所愿不遂等情形或因素，皆可使經氣郁滯，從而導致陽氣不能宣通于外，進而導致諸多臨床疾病。所謂溫里通陽法，是指在患者的陽氣失于溫通、經絡氣血阻滯并出現一系列陽氣閉塞郁滯的癥狀時，根據患者的體質和病情，運用方劑、針刺等中醫治療方法，以溫通陽氣為路徑，消除或者減輕患者的疾病[1]。溫里通陽療法的要旨在于通過疏通經絡、協調陰陽的路徑，使閉阻的陽氣得以宣通發泄，從而促進人體機能得以平衡運轉，從而治療疾病。

1 陽氣不足的臨床病證表現

氣為陽之始，陽為氣之本，而腎陽則為諸陽之本。陽氣不足，一般以腎陽虛為主，因而腎陽虛衰(命門之火不足)在陽偏衰的病機中占有極其重要的地位。腎陽虛衰則溫煦失職，故癥見面色白、畏寒肢冷、腰膝酸痛、下肢軟弱無力、性欲減退、精神萎靡、舌淡、脈沉細遲無力諸寒象，并時而伴有喜靜倦臥、小便清長、下利清谷等虛象。

由于陽氣虧虛、衛外不固，人體抵御外邪入侵的能力降低。寒邪外襲或經脈阻滯而使陽氣不能外達，失于溫煦濡養功能則陽氣郁閉，肌腠失溫養濡潤。于癥常外見四末不溫、下肢寒涼等象，患者內感皮膚寒涼的異常感覺。患者自覺寒冷發于骨髓之內，常有寒風刺骨的寒冷感，而且這種涼感并不會因多添加衣被而緩解或者消除。在春夏陽氣旺盛之時，部分患者的癥狀有所緩解;這說明人體功能的發揮同自然界的陽氣盛衰具有一定的密切關系。陽氣失于布達溫煦體表，則陰津不能隨陽氣而行于肌表，肌膚失于津液之濡養則皮膚干燥，呈無汗之證。

2 方劑溫里通陽療法

作為中醫臨床治療疾病的一種重要手段，方劑療法是由醫者在辨證、立法的基礎上，選藥配伍，開出草藥處方供患者采用，從而治療疾病的一種療法。它主要有成方、針對特定患者的處方以及藥劑3種表現形式[2]。溫里通陽療法于方劑療法而言，在于通過藥物發揮填精益髓、補氣生血的作用，對患者溫補腎陽、溫里祛寒，協調其機體陰陽平衡，從而治療疾病。溫里通陽方劑主要適用于陽虛證，特別是以虛寒為基本體質的患者。其旨在以治病求本為治法，扶正祛邪，陰平陽秘，使患者機體達到協調平衡。常用于配伍的藥物有附子、肉桂、巴戟天、肉蓯蓉、鹿角膠、仙茅等。

附子具有回陽救逆、補火助陽、散寒止痛之功。《神農本草經》曰其“主風寒咳逆邪氣，溫中”。《本草匯言》稱其乃“回陽氣，散陰寒，逐冷痰，通關節之猛藥也”;于真陽不足之疾，乃命門主藥。《本草正義》譽其為“通十二經純陽之要藥，外則達皮毛而除表寒，里則達下元而溫痼冷，徹內徹外，凡三焦經絡，諸臟諸腑，果有真寒，無不可治。”概醫圣張仲景于《傷寒論》和《金匱要略》中使用附子之方分別達23首、24首之因也[3];肉桂具有補火助陽、散寒止痛、溫經通脈、引火歸原之效，《神農本草經》以“補中益氣”來概括。《湯液本草》稱其能“補命門不足，益火消陰”。《本草求真》言其“大補命門相火，益陽治陰……因寒因滯而得者，用此治無不效。”巴戟天具有補腎助陽、祛風除濕之用。《神農本草經》云其“主大風邪氣，陽痿不起，強筋骨，安五臟，補中，增志，益氣”。《本草綱目》稱其能“去風疾，補血海”。《本草備要》言其能“補腎益精，治五勞七傷，辛溫散風濕”;肉蓯蓉具有補腎助陽、潤腸通便之能。《神農本草經》言其“主五勞七傷，補中，除莖中寒熱痛，養五臟，強陰，益精氣。”《日華子本草》云其可“治男絕陽不興、女絕陰不產，潤五臟，長肌肉，暖腰膝”;鹿角膠乃鹿角煎熬濃縮而成之膠狀物質，功能補肝腎、益精血，類似于鹿茸。因其較易得且便宜，常做鹿茸之替代品。關于鹿茸，《神農本草經》道其“主漏下惡血，寒熱驚癇，益氣強志。”《本草綱目》稱其能“生精補髓，養血益陽，強筋健骨，治一切虛損”;仙茅能夠溫腎壯陽、祛寒除濕。《海藥本草》曰:“主風，補暖腰腳，清安五臟，強筋骨……益陽。”《開寶本草》稱其“主心腹冷氣……腰腳風冷攣痹不能行，丈夫虛勞，老人失溺，無子，益陽道。”《本草綱目》言其“性熱，補三焦，命門之藥也。惟陽弱精寒、稟賦素怯者宜之。”上述6味概溫里通陽方劑之要者。常用成方金匱腎氣丸、右歸丸、麻黃附子細辛湯、四逆湯、桂枝加附子湯、真武湯、附子粳米湯、人參附子湯等中常見其蹤影。本著治病求本以及三因(因時因地因人)制宜原則，可以在運用成方時對藥物種類及用量作出合理調整，使它們共同或者同其他藥物共同發揮溫里通陽之功能，從而治愈疾病或者大大減輕、緩解患者之痛苦。

3 針刺溫里通陽療法

督脈行于人身后背正中，為陽脈之海，會聚和總督通身之陽氣。因此，針刺溫里通陽當以督脈為主，穴位當選位于督脈上通陽之穴。具體而言，針灸溫里通陽的較佳路徑是:從大椎至至陽，至陽至腰陽關，腰陽關至長強穿刺透穴，療效頗佳。大椎穴是一個非常重要的穴位，首先大椎位于第七頸椎棘突下，為頭頸交接之處，頭為諸陽之會之說，總領周身之陽氣。其次大椎屬于督脈，具有通陽開痹、宣達陽氣、助陽祛寒之功效，是溫里通陽之要穴。《針灸甲乙經》云:“傷寒熱盛煩嘔，大椎主之;脊強互引，惡風時振顫，喉痹，大氣滿喘，胸中郁郁氣熱……大椎主之。”《針灸大成》載:“主肺脹脅滿，嘔吐上氣，五勞七傷，乏力，溫瘧痎瘧，氣背膊拘急，頸項強不得回顧，風勞食氣，骨熱，前板齒燥。”針刺大椎穴方法多樣，也非常重要，但須依患者體質而定。因為不同人種的體質以及同一人種的不同體質對針刺的耐受性和反應性存在差異，要求中醫師在確定和實施針刺方案時必須做出相應的差別處理[4]。

至陽穴位于胸腰交界之處，為陽中之陰的腰部到達陽中之陽背部的關鍵之處;名之至陽，寓意陽之極也。《針灸甲乙經》云:“寒熱懈亦，淫濼脛酸，四肢重痛，少氣難言，至陽主之。”《針灸大成》載:“主腰脊痛，胃中寒氣，不能食，胸脅支滿，身贏瘦，背中上氣下行，腹中鳴，寒熱懈亦，淫濼脛酸，四肢重痛，少氣難言，卒痊杵，攻心胸。”從大椎穴垂直上下沿皮直刺透至陽，可以宣達胸膈，有助于胸腹陽氣開通。

腰陽關(脊陽關)位于關元俞的上方，相當于腹部關元穴的(外)上部，而關元穴是元陰元陽交會之所;該穴屬督脈，位于腰部，亦為元陰元陽的會所，故名腰陽關[5]。《針灸大成》云:“主膝外不可屈伸，風痹不仁，筋攣不行。”《循經考》則言:“主勞損腰胯痛，遺精白濁，婦人月病帶下。”針刺該穴可收溫下元、強腰膝、行經脈及產生驅寒濕之效。因為該穴上有命門，前當關元，下有關元俞，乃腎陽會集之處，是故《銅人》言:“針入五分，可灸二壯。”

膝陽關(關陵、寒府)穴屬膽經，位于陽陵泉上三寸，股骨外上髁外上方凹陷中。由于外為陽，故《素問·骨空論》名其為陽關。關于針刺該穴可治癥狀，《甲乙經》言“膝關廉痛，不可屈伸，脛痹不仁”，《千金要方》曰:“主筋攣，膝不得屈伸，不可以行”，后世《銅人》、《針灸大成》等皆從之。關于針刺該穴的方法有兩說，一為《針灸甲乙經》之“刺入五分，禁不可灸”;《銅人》、《針灸大成》皆本之;二為《素注》之“橫針入一寸五分，透膝關，可灸七壯”。此外，由于三陽經為多氣多血之經，可取足太陽經的秩邊、厥陰俞、次髎、大腸俞、跗陽，足少陽經的膝陽關、陽輔，以及足陽明經的沖陽、頭維等俞穴作為配穴，以求達到更好的溫里通陽功效。

4 臨床病例

4.1 診斷治療

郭某，女，36歲，公務員，2010年11月初診。2年前于產后受風寒，常感手足不溫、四肢發涼及腰背后冷痛，尤時常感覺背部似有冷風吹入狀，伴腰膝酸軟、神疲倦怠，每遇陰冷天則病情加劇、疼痛難忍。曾求治于數家醫療單位，但療效不佳。刻下見面色白，舌質淡，苔薄白，脈沉細無力。中醫診斷為痹證(腎陽不足，命門火衰，衛外不固)。治宜溫補結合、溫法為主，以補為基，以溫里通陽為要旨。臨床用方劑、針刺結合，配以腰部加艾箱灸之灸法，填精益髓、溫補腎陽。方劑:金匱腎氣丸加減。初方附子(另)10g，肉桂10g，杜仲15g，山茱萸15g，菟絲子15g，鹿角膠10g，熟地15g，山藥15g，枸杞15g，人參10g，當歸10g，核桃肉10g，3d調整1次。針刺:①取大椎透至陽。先以6寸針刺入大椎穴2.5寸左右強刺激，有觸電樣針感向左右肩部及上肢傳導，再將針尖提至皮下平刺向至陽穴透刺，使有閃電樣感覺向下傳至背腰部;②針刺至陽穴時針尖向上斜刺2寸，使觸電樣針感向上傳導頸項部，然后提針尖至皮下，向下平刺透腰陽關;留針時針上加艾箱，使熱順針自傳至于內;③針刺腰陽關時，提至皮下向下平刺透長強，使針感傳至腰部及下肢有觸電感、灼熱感;④針刺膝陽關，使針感向下傳導;⑤針刺足三里2寸，針感傳至大趾。以上諸穴留針10min，每2d 1次。1周后患者自述明顯好轉，腰背及四肢2年多來從未有過的暖熱感。3周后患者基本如常。惟入冬季，天氣寒冷，又治療1周予以鞏固。4周治療后，囑其注意保暖，以枸杞、大棗、西洋參泡茶常飲3個月。春節后回訪，其稱感覺甚好。

4.2 討論

本例寒涼及疼痛感涉及患者的腰背與手足四肢，為全身性感覺異常，屬“陽虛則寒”的虛寒證。《內經·素問》云:“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，是故治療當扶陽抑陰。方中附子、肉桂、人參和鹿角膠培補腎中元陽，乃溫里祛寒之主藥;熟地、山茱萸、枸杞和山藥滋陰益腎，養肝補脾，填精補髓;菟絲子、杜仲、核桃肉和當歸能補肝腎，強筋骨，養血活血為佐。

《靈樞·本臟》曰:“衛氣才，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合也。”故此當屬衛陽郁遏，陽氣閉郁而不達，衛陽不能溫煦肌膚，故見腰背發涼，四肢冷痛。從病證和部位來看當屬督脈，手足六陽經脈等多經受損，故于針刺治療時當從主要矛盾著手。督脈又為陽脈之海，會聚手足六陽經之脈氣，是從督脈論治。大椎又為諸陽經之會穴，善于疏通陽氣，其作用發揮主要在于針刺手法和針感的傳導。本例采用大椎透至陽，至陽透腰陽關，腰陽關透長強，打通督脈陽氣，可通陽于雙上肢，又可導陽于下肢，針上加艾灸則更增加溫里通陽之功效。

總之，本例治則中方劑中諸藥共奏，一則以補為動力之源泉，二則通過方劑和針刺之結合增陽溫寒，從而共同調整陰陽平衡，實現人體機能協調運轉，是所謂“益火之源，以消陰翳”，補溫結合，求達溫里通陽。而治療后泡茶之枸杞、大棗、西洋參，在于確保患者自身通陽之能量，既防止舊病復發，又提高免疫能力，以達“治未病”之效。

[1]李瑞.通陽法在針灸臨床中的應用[J].中醫雜志，2002，(9):665-667.

[2]邢斌.論方劑的形式與本質[J].上海中醫藥大學學報，2008，(2):17-19.

[3]靳琦.王琦辨體-辨病-辨證診療模式[M].北京:中國中醫藥出版社，2006:99.

[4]王曉艷.人種間體質差異對針刺療法的影響[J].中國針灸，2008，(11):819-821.

[5]劉冠軍.針灸明理與臨證[M].北京:人民衛生出版社，1990:123-124.