宋元明清時期大氣學說的發展探析＊

范逸品，于 崢，劉寨華

(中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京100700)

大氣學說濫觴于《黃帝內經》，證治思維奠基于張仲景，魏晉隋唐進展緩慢，但至宋元明清卻發展迅速，無論在理論層面還是臨床層面均有所推進和創新。以往文獻多局限于孫一奎、喻昌等少數醫家的部分論述，對這一時期大氣學說發展的整體狀況鮮有系統探討，因此厘清這一時期大氣學說的發展演變情況對于整體把握大氣學說的歷史沿革及學術內涵具有重要的意義。歷代醫家對大氣理論學術內涵的各個方面從不同角度進行了思考和探究，具體表現為以下幾方面。

1 對于“大氣”實質的認識

1.1 大氣肺氣說

元代醫家朱丹溪率先提出大氣屬肺說。他在《格致余論》中關于大氣論述說:“是氣也，即天之謂也。自其無極者觀之，故曰大氣。至清、至剛、至健，屬乎金者也。非至剛，不能攝此水;非至健，不能運行無息以舉地之重;非至清，其剛健不能長，上古而不老。或曰:子以天氣為屬金者，固《易》卦取象之義，何至遂以屬金言之乎?善言天者，必有證于人:善言大者，必有譬于小。愿明以告我。曰:天生萬物人為貴，人形象天，可以取譬，肺主氣外應皮毛。[1]”丹溪用中國傳統的比類取象思維及天人相應的哲學觀將大氣與肺氣聯系到一起。認為大氣具有至清、至剛、至健之性，可以包舉大地。肺主氣外應皮毛，包裹骨肉、臟腑血液于其中，與大氣包舉之性相類，因此大氣即指肺氣。

1.2 大氣宗氣說

最早主張大氣即宗氣的醫家當屬明·孫一奎。他認為人與天地皆一氣所生，在天地名大氣，在人即宗氣，居于膻中。其后醫家如張景岳、薛雪、馮兆張、吳謙、費伯雄等皆宗其說并各有闡發。如吳謙《醫宗金鑒》云:“元氣者，太虛之氣也。人得之則藏乎腎，為先天之氣，即所謂生氣之原，腎間動氣者是也。生化于脾，為后天之氣，即所謂水谷入胃，其精氣行于脈中之營氣，其悍氣行于脈外之衛氣者是也。若夫合先后而言，即大氣之積于胸中，司呼吸、通內外，周流一身，頃刻無間之宗氣者是也。[2]”

1.3 大氣統攝一身之氣說

清初醫家喻昌認為，大氣是不同于宗氣、膻中之氣而統攝臟腑經絡營衛等全身之氣的更高層次的氣。他在《醫門法律》中闡述道:“然而身形之中，有營氣、有衛氣、有宗氣、有臟腑之氣、有經絡之氣，各為區分。其所以統攝營衛、臟腑、經絡，而令充周無間，環流不息，通體節節皆靈者，全賴胸中大氣，為之主持……人身亦然，五臟六腑，大經小絡，晝夜循環不息，必賴胸中大氣，斡旋其間。大氣一衰，則出入廢，升降息，神機化滅，氣立孤危矣。如之何其可哉”[4]，將大氣提高到主持一身之氣的高度。

2 大氣的生成與分布

除了關于大氣的實質和思考外，明清醫家對于大氣生成與分布的探索也漸漸趨向深入和全面。喻昌在《醫門法律·卷六·消渴門》首先提到到大氣要靠脾胃水谷精氣滋養。其后，馮兆張在《馮氏錦囊秘錄》指出，大氣乃人身先天元氣所生，而《醫宗金鑒》綜合前二者觀點，認為大氣是由先天腎中元氣和后天脾胃水谷之氣共同生成。

關于大氣分布，明清醫家在《內經》宗氣循行部位的基礎上有了新的認識。《類經》云:“大氣者，留止于上下之氣海。其下者蓄于丹田，注足陽明之氣街而下行于足;其上者積于胸中，出于息道而為呼吸。[3]”至《醫宗金鑒》對于大氣的分布則有了更為詳細的描述:“沖脈起于腹氣街，后天宗氣氣沖來，并于先天之真氣，相并俠臍上胸街，大氣至胸中而散，會合督任充身懷，分布臟腑諸經絡，名之曰海不為乖。[2]”所附注解認為，大氣由先天腎中真氣和后天脾胃水谷之氣構成，從氣沖穴(即氣街穴)沿著沖脈前行支夾臍上行，至胸中而布散。然后流經督脈和任脈而分布于五臟六腑諸經絡以充養全身。

3 大氣的生理功能

明代醫家孫一奎在《醫旨緒余》中首次闡述了大氣具有行津液、司呼吸、通血脈、傳糟粕、統攝三焦、主持營衛的功能。喻昌在其基礎上加以升華，認為大氣具有統攝臟腑經絡營衛等全身之氣的功能。其他如葉天士之大氣升舉胞胎，俞東扶之大氣固攝血液，沈明宗之大氣驅除風邪，熊芴之大氣主七情，周學海之大氣可以御精等都折射出這一時期醫家對于大氣生理功能的獨到見解和多元思考。

4 大氣病變的診斷

喻昌在《醫門法律·卷一·一明聞聲之法》中首次敘述了大氣病變的聞診:“喑喑然聲出不徹者，聲出不揚也。胸中大氣不轉，出入升降之機，艱而且遲，是可知其病在中焦胸膈間也”，指出胸中大氣不轉可表現為語音低微，聲出不揚。其后張璐對于大氣病變的脈診進行了闡述:“遲為陽氣失職，胸中大氣不能敷布之候”，“大氣郁滯不舒，以故脈顯沉伏”，彌補了之前醫家關于大氣病證聞診和切診的不足。

5 大氣病變的病機特點及臨床證治

明清醫家對于大氣病機的認識較晉唐時期又有所拓展，治法方藥更為靈活多變，可以概括為以下6個方面。

5.1 大氣上逆

明·胡慎柔在《慎柔五書》論述道:“夾實肺氣困，補斂固以振弱，亦以增困，上焦氣閉，三焦大氣舉為其所吸攝，不得動轉順降，所謂宗氣反聚也。氣化不通，升降不續，喘逼反甚，故治法須有以開為斂、以降為補之妙用。[4]”針對上焦肺氣郁閉、不司宣降之職，進而宗氣聚斂，大氣上逆導致咳喘病證，提出開宣上焦、肅降肺氣以治療。

5.2 大氣郁滯

明清時期醫家對于大氣郁滯的認識更加全面，認為內外邪氣皆可以阻滯大氣，病機有外感內傷之分。治法受張仲景“大氣一轉，其氣乃散”啟迪，各有創見，更具巧思。概言之，皆著眼于運轉流通大氣，以條暢氣機。

清·沈目南《金匱要略編注》論述了外感寒濕之邪侵襲肌表，壅遏肺氣，大氣因而郁滯，不能運轉，可發為濕痹。選用搐鼻法通調肺氣來運轉大氣以治療濕痹。其后王孟英認為，暑熱之邪亦可導致大氣郁滯。在《回春錄》中，對于大氣郁滯的暑熱病機做了詳細闡述。認為患者身熱夜甚、口吐粘沫、便溏溺赤、胸中發冷等癥是由于暑熱侵肺，肺失清肅，津液結成涎沫，盤踞胸中，排擠大氣于四旁，大氣不能斡旋，氣機阻滯而致。用白虎湯加清潤滌痰之品，清解肺胃兼通泄陽明，使暑熱痰涎致病之邪去除，而大氣自能斡旋，治法方藥尤具巧思。清·尤怡認為，中風無論真中還是類中都與大氣郁滯有關，選用八味順氣散和勻氣散等補氣理氣方藥以流通大氣，開運轉大氣治療中風之先河。陳修園化裁尤怡補氣理氣之意，用黃芪、陳皮、人參、防風助運大氣，并加天門冬、附子壯水益火之藥，使水火之氣循環不息以運轉大氣，在尤氏基礎上又有發展[5]。

5.3 大氣虛損與大氣內陷

清初名醫喻昌在《醫門法律》消渴門篇中關于大氣虛損可以導致消渴的機理做了探討。指出大氣和脾胃之氣相互補養、互相為用。大氣要靠脾胃水谷精氣滋養，而脾胃之氣要靠大氣運行。大氣損耗則脾胃氣傷，脾胃之氣因而不能充養大氣，而使大氣更為虛弱，更加無力運行脾胃谷氣，結果谷氣停滯胃中，郁而化熱，熱氣上入胸中，混合胸中虛衰大氣，產生內熱，發為消渴。此外，清·周學海于《讀醫隨筆》關于大氣內陷的病證治療做了闡述:“若因勞倦、憂思，傷其大氣，以致內陷，而沉細而數者，是陽虛于表，陰又虛于里……而宜用甘溫，如東垣補中益氣、仲景小建中之制。[9]”

5.4 大氣阻絕和大氣亡脫

大氣阻絕和大氣亡脫屬于大氣病證的危急證候，常可致人死亡。對此清代醫家徐大椿和尤在涇各有論述。卒感外邪，或痰邪閉塞氣道，可以使大氣阻絕，不能正常升降運轉，進而呼吸窘迫導致猝死;殘陽上奔，大氣下脫，也可導致死亡。

6 治療大氣病證方藥的認識

明·吳昆在《醫方考》首先提出人參等甘溫益氣之品可以補益大氣，認為“大氣周流，無臟不有，故人參之用，亦無處不宜”。“人參、白術、茯苓、甘草，皆甘溫益氣之品也。大氣充盈，自足以固有形之血”。其后喻昌列出蒼術和天冬以運轉大氣，認為蒼術氣味雄烈，能夠驅逐陰邪，流通全身大氣，配以天門冬運轉大氣，除濕輕身。其他諸如李用粹取磁石者引肺金之氣下達腎中，調節肺腎之氣使大氣周流;吳謙等用人參配伍桂枝可補益營衛、運轉大氣;陳修園發明鹿茸補益督脈以升舉大氣;高學山選擷龍骨、云母、蜀漆壯補命門元陽，以升舉充實大氣、治療牝瘧等，都表明這一時期對于治療大氣病證的藥物日趨豐富。

總之，宋元明清時期的學術爭鳴以及醫學流派的多元共生客觀上促進了大氣學說的全面發展。這一時期，大氣學說體系的基本輪廓已漸漸趨于清晰，同時也為民國醫家張錫純建構大氣學說的理論框架奠定了重要基礎。

[1]金元四大家醫學全書[M].天津:天津科學技術出版社，1994:937.

[2]吳謙等編.醫宗金鑒[M].北京:人民衛生出版社，2009:總732-總2211.

[3]張景岳醫學全書[M].北京:中國中醫藥出版社，1999:396.

[4]胡慎柔.慎柔五書[M].南京:江蘇科學技術出版社，1985:3.

[5]陳修園.醫學實在易[M].北京:人民衛生出版社，1959:25.

[6]周學海.讀醫隨筆[M].南京:江蘇科學技術出版社，1983:89.