李佩文治療放射性腦病臨證經驗

解金明，朱世杰，程志強，李佩文

(1.德州市中醫院，山東，德州 253013;2.中日友好醫院，北京 100029)

李佩文教授從事腫瘤病的防治工作40余年，對惡性腫瘤的中西醫治療積累了大量寶貴的經驗，將中醫理論與現代醫學有機結合，在腫瘤放射性腦病的診療方面積累了豐富的經驗。筆者有幸跟師學習，受益良多，現將李教授治療放射性腦病的臨床經驗總結如下。

1 放射性腦病變的發病機制

放射性腦病變(radiation encephalopathy，REP)是指患者在放射治療腦瘤、顱外(鼻咽癌)或頸部惡性腫瘤、白血病、腦血管畸形、腦和脊髓等疾病放射治療過程中發生的放射性反應綜合征，以及導致神經元發生變性、壞死而引發的中樞神經系疾病。李老認為，隨著放射物理學、放射生物學不斷發展與放射技術的改進，放射治療的適應證日趨擴大，原發腫瘤得以控制，患者壽命延長，但放射性腦病的發生率也隨之升高。一般認為，放射性腦病的發病機理與放射線對腦組織的直接損傷有關，腦組織對射線的耐受差，其損傷多發生在放射野內，且以放射野高劑量區最為嚴重。同時也與血管繼發損傷及自身免疫反應有關，如高血壓、糖尿病、老年等因素均會降低腦組織的耐受量，增加REP風險。按照發病部位不同，放射性腦病變分為顳葉型、腦干型、小腦型及混合型，臨床上通常分為急性期:發生于放療后1個月以內;早期遲發性反應期:發生于放療后1～4個月;晚期遲發性反應期:發生于放療后4個月以后。本病特點是早期的輕微癥狀易被忽略，影像檢查早期亦難明確診斷，在 CT或MRI有明顯改變時往往已屬晚期［1］，多延誤治療，造成預后不良，給病人精神、生活造成極大的傷害，甚或直接危及病人生命。由此李教授認為，應在西醫各種治療手段應用的同時，早期給予中藥治療，在減少放射性腦病的發生率及改善腦病綜合癥狀方面取得良好效果。

2 放射性腦病的中醫病機—— 重視“風”、“毒”、“虛”

根據放射性腦病相關癥狀，李佩文主任在臨床中將放射性腦病與腦瘤歸屬中醫學“頭風”、“頭痛”、“肝風”、“中風”、“偏枯”等范疇，其病因病機不外虛實兩類。射線屬熱毒之邪，易耗陰、傷血，或獨立致病，或合而為之，實者責之于風、痰、毒、瘀諸邪，如風陽內動、風火相煽，或為毒損腦絡影響神明。虛者為平素體弱或久病，耗傷氣血，不能上榮于腦，腦髓失養;或腎精不足，不能生髓上充于腦，髓?？仗?。在臨證中李教授更強調“風”與“毒”的因素，認為腦病西醫屬于神經系統疾病，而中醫則可將之歸于“風”，病位不僅在腦，更要關注于肝。虛邪賊風入體或肝風內動，即可上擾清空致神明失守。而“毒”亦需重視，毒是對放射線損傷的總概括，毒之為病，可隨氣升降，流竄全身，無處不到。通常放射性腦病多為虛實夾雜之證，來勢兇猛，治療比較棘手，膠固難愈。

3 放射性腦病的中醫辨證分型

辨證施治是中醫學的精華，在腦病的診治中也有充分體現，李教授在臨床上通常將其分為3種基本類型。

3.1 肝風內動型

臨床癥狀見面赤頭暈、頭痛劇烈、煩悶躁擾、惡心嘔吐、口干口苦、肢體抽搐、行走不穩、尿赤便秘等，舌紅苔黃或黃膩、脈弦或滑。治以平肝潛陽息風，主要用天麻鉤藤飲合鎮肝息風湯加減，重用天麻、石決明、鉤藤、沙苑子、龍骨、牡蠣、菊花等平肝潛陽藥物。其中石決明尤為有效，所以李老師多次提到臨床用量宜大，并建議用30g～40g。

3.2 毒損腦絡型

臨床癥狀見頭痛頭昏、面紅、咽干、耳中流膿水、健忘、納差，舌紅，苔黃厚燥，脈弦。治以清熱解毒、養陰生津，方藥以黃連解毒湯加減，藥用生黃芪、黃連、黃芩、梔子、射干、麥冬、知母、白蒺藜、石決明、白花蛇舌草等。

3.3 氣血雙虧型

臨床癥狀見神疲乏力、面色白光白、頭暈頭重、眩暈耳鳴、四肢無力、惡心嘔吐等，舌質淡苔白、脈細弱。治以益氣補血，以八珍湯加減，藥用生黃芪、太子參、茯苓、白術、當歸、生地、川芎、白芍等益氣養血之藥外，還應加用黃精、桑葚、益智仁、龜板、鹿角膠等益腎填精、血肉有情之品。

4 用藥特色總結

李老師認為，中醫藥治療放射性腦病重在預防，辨證是基礎。中醫學認為，腦為髓海，腎主骨，骨生髓，髓海不榮不通，重在滋腎生髓、祛瘀通竅，但臨證上李老師并不單獨拘泥于某一種。根據主證有主方主藥，又輔以次藥、佐藥，集數法于一方，綜合調治。在放射性腦病的治療上僅有辨證是不夠的，必須將辨病治療作為補充，根據疾病的不同時期，合理應用蟲類藥、祛風通絡藥、引經入腦藥和清利頭目藥物等。

4.1 未病先防

李佩文教授在臨床診療特別強調治未病，尤其是對放射性腦損傷的預防。本病一旦發生便為不可逆，多種治療手段只能延緩疾病的發展速度，最終病人還是逐步走向衰弱。神經系統的損傷，給病人的生活質量造成很大傷害，放射學的發展使射線治療原發腫瘤(特別是鼻咽癌)的治愈率提高，同時伴發的便是其并發癥的發生率亦升高，多數患者在原發腫瘤得以控制的同時，卻被并發癥奪去了生命。射線的損傷是不可避免的，所以本病的早期預防性治療是關鍵，治療得當可明顯減少或延緩腦病的發生，故在放射治療的初期即給予藥物積極治療［2］。李老認為，放射線屬熱毒之邪，易耗陰傷血，致肝腎陰虛，降低免疫力，早期可給予西藥胸腺肽、轉移因子、干擾素等免疫增強劑，中藥多用河車大造丸化裁:沙參、麥冬、黃芪、女貞子、枸杞子、旱蓮草、首烏、山茱萸、五味子、生地黃、鱉甲、牛膝、山豆根、菊花，以滋補肝腎、養腦生髓、養陰扶正而化解毒邪所傷，麥冬量宜大，常用至30g。

4.2 常用藥物特點分析

4.2.1 重用祛風通絡藥 辨證中李老師尤其重視肝風的作用，故遣方用藥時重用祛風通絡藥物，如天麻、白蒺藜、鉤藤等幾乎每方必用。

4.2.2 強調引經藥助藥直達病所 因腦病為毒邪聚于腦髓，病位在上、在頭，故選藥宜輕清上揚。李老師于處方中常加用引經藥物或藥性屬升的藥物，如川芎、藁本、桔梗、柴胡等引導諸藥上行，直達病所。

4.2.3 應用清竅藥改善癥狀 腦為清竅，主情志，腦為諸陽之會，全身陽氣通過陽經匯聚于腦。腦為氣機開降轉折之處，七情易致腦病;腦為至清至高之臟，六淫、痰、瘀易犯;其致病特點為上清之府“易亢、易蒙、易閉、易空”，一旦情志不遂，致氣機失調，陽氣不能交匯于腦，就會出現清陽不升、濁陰盤踞，加之痰、毒、瘀諸邪內阻，神明失主，清竅不利，諸癥叢生，治療當以“亢則潛之、蒙則化之、閉則開之、空則補之”，故方中多加入清竅醒腦之品，如玫瑰花、蔓荊子、菊花、郁金、菖蒲等，還包括一些重鎮安神藥，如石決明、青礞石、珍珠母、羚羊角等。

4.2.4 病情遷延者喜加蟲類藥 放射性腦病多病史較長，病情遷延難愈，所以李老師很強調蟲類藥在此的應用，認為蟲類擅動、飛升走竄，能入竅絡，搜剔逐瘀驅邪。且蟲類多為有毒之品，性峻力猛而專，又多具有消腫散結、息風止痙、鎮靜止痛之功，可以增強療效，如地龍、全蝎、蜈蚣、僵蠶、水蛭等。但這類有毒藥物使用時需要定期檢測肝腎功能，以免造成機體損傷。

5 重視手術與中醫藥的配合

放射性腦病是顱內腦組織變性所引發的病變，大部分情況下都會出現水腫，大范圍水腫導致的顱內高壓產生頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀，這屬于腦科急癥，需要盡快處理，否則會產生腦疝等嚴重后果并危及生命。此時單用中藥不能迅速而有效地緩解癥狀，李教授多次強調這時不能一味固守中醫，而應該加用西醫方法迅速控制癥狀，挽救生命。對身體條件較好的病人，可考慮對壞死灶進行手術切除治療［3］。經過西醫迅速有效的處理，絕大多數患者的癥狀能得到控制，第一時間挽救了生命，改善了臨床癥狀，增強了患者的治療信心，為后續的中藥治療贏得了時間與機會。李老認為，西藥多糖類藥物、黃酮類化合物、生物堿、葉酸、多種氨基酸、維生素和苦味素，以及硒、鋅、鐵等多種人體所需要的微量元素，對多種自由基均有良好的清除作用，可提高機體抗氧化能力，改善脂質異常對腦組織的損害，具有神經細胞保護作用，可以防止細胞衰老及抗缺氧、抗輻射等作用。有資料及實驗研究報道，黃芪注射液可有明顯的上述作用，臨證可長期應用，此類病人多表現為氣血虛弱、肝腎不足，治宜滋補肝腎、平肝潛陽。方選大補元煎加減:熟地、山茱萸、山藥、枸杞子、天麻、鉤藤、石決明、牛膝、桑寄生、夜交藤、龍骨、牡蠣、茯苓、炒白術。注意此類病人，西醫藥如用脫水劑，中藥則不可再加用利水劑，以防陰傷過重，穩定期后可灼加莪術、砂仁、益智仁、薏苡仁，增強活血、理氣、除濕之功效，上藥可作為基礎方藥長期服用，療效頗佳。

總之，由于目前無法預測個體放射敏感性，放射性腦病的發生不可避免，故應加強對此類患者的治療和護理。囑患者定期行檢查，做到早診斷、早治療，早期中藥施治可起到預防和良好的治療效果，從而改善患者的預后和生存質量。未來的研究主要是在放療前對神經組織及腫瘤放射敏感性進行預測，并渴望從分子水平和發病機制著手，從根本上解決放射性腦病的預防和治療問題。

6 病案

患者，女，49歲，于2009年2月發現鼻咽占位，病理診斷為中低分化鱗癌、無淋巴結轉移。外院行70GY放療后，未再系統治療。2011年4月出現頭痛頭暈、無惡心、嘔吐，復查腦 MRI見顱左顳葉占位，手術后病理為壞死灶，診斷為放射性腦病。西醫對癥治療，2月后復查MRI見右側顳葉亦出現放射性腦病變，于2011年9月11日至李教授門診求治。癥見自主體位、乏力明顯、頭暈頭痛、耳鳴、聽力下降，右耳內時流膿水，咳吐濁涕，記憶力差，語言不完整，便秘，舌淡紅，苔黃膩，有瘀斑，脈細滑。診斷為腦疽和放射性腦病變，證屬痰瘀內阻、上蒙清竅，治宜祛風化痰、健脾利濕，給予通絡清竅兼清熱解毒之品。處方:黃芪 30g，半夏 10g，蔓荊子 10g，鉤藤15g，天麻 15g，川芎 10g，藁本 10 g，黨參 10g，茯苓lOg，桃仁 10g，菖蒲 10g，浙貝母 10g，蘇子 lOg，青礞石15g，五味子15g，山豆根 10g，梔子 10g，白花蛇舌草 30g，僵蠶10g，甘草10g，14 劑。每日 l劑，水煎至200g～300 mL早晚分服。2011年10月31日二診:患者訴乏力明顯好轉，言語流利，耳內時流膿水及咳吐濁涕消失，但仍時發頭痛、頭暈，上方去半夏、茯苓、菖蒲、浙貝母、山豆根、梔子，加入蜈蚣4條，赤芍10g，當歸 10g，雞血藤 15g，白蒺藜 10g，砂仁 6g，玫瑰花10g，增強養血活血、行氣止痛之功。藥后患者頭痛好轉，病情穩定。至2012年2月再來復診時，查腦MRI見顱內腦病變區縮小，水腫消失，但患者反應稍遲鈍，與射線損傷有關。囑繼續服用養血活血、益氣清陽、化痰散結開竅中藥鞏固療效。基本方:五味子 10g，黃芪 20g，蔓荊子 10g，川芎 10g，全栝樓 10g，半夏 6g，茯苓 15g，雞血藤 15g，紫蘇 10g，郁金 10g，薏苡仁 10g，全蝎 3g，赤芍 10g，桃仁 10g，紅花 10g，生龍骨 10g，益智仁 15g，天麻 10g，升麻6g，白花蛇舌草15g，每日1劑，早晚分服。至今患者放射性腦病變綜合征未有進展表現。

［1］凌昕，付真富.鼻咽癌放療后放射性腦病的研究進展［J］.中外醫療，2011，16(6):181-183.

［2］李佩文，崔慧娟.實用中西醫結合腫瘤內科學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2007:42.48.134.

［3］肖建平，蔡偉明，許國鎮，等.16例鼻咽癌放射治療后腦損傷分析［J］.中華放射腫瘤學雜志，1997，6:162-166.