急性右心室心肌梗死診療分析

唐 勇

（遼寧沈陽沈北新區中心醫院，遼寧 沈陽 110121）

急性右心室心肌梗死是指累及右心室壁的心肌梗死，發病率占急性心肌梗死的12%[1]， 右心室心肌梗死絕大多數與左心室梗死并存，易漏診。急性右心室心肌梗死常并發低血壓或休克是內科危急重癥，如果得不到及時診斷和治療病死率很高。因此為進一步的提高對該病的認識，將我院2007年1月至2011年1月收治急性右心室心肌梗死患者27例， 對臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2007年1月至2011年1月急性右室梗死病人27例， 診斷均符合中華醫學會心血管病分會急性心肌梗死診斷和治療指南的急性右心梗死診斷標準[2]。 其中男17例，女10例，年齡47～81歲；2例單純性右心室心肌梗死，17例右心室心肌梗死+下壁心肌梗死， 5例右心室心肌梗死+下壁+正后壁心肌梗死，3例右心室心肌梗死+前間壁心肌梗死。

1.2 臨床表現

27例患者中以低血壓或休克為主的有7例，以突發的上腹部疼痛伴惡心、嘔吐等胃腸道癥狀為主10例，以暈厥為首發癥狀4例，以胸痛、胸悶為首發癥狀的有6例。

1.3 輔助檢查

心電圖:本組27例患者作常規18導聯心電圖顯示， V3R～V8R中至少有2個或2個以上導聯ST段抬高≥0.1mV，27例心電圖均有V4R導聯ST段抬高。8例行心臟彩超檢查顯示右心室舒張末期內徑＞25mm，右心室壁節段性運動異常。心肌酶學檢查: CK、CK-MB、cTNT、cTNI等呈動態改變，符合心肌梗死的診斷標準。

1.4 治療方法

本組27例患者除給予急性心肌梗死一般治療，如臥床休息、吸氧、止痛、硝酸甘油、口服阿司匹林或極化液靜脈輸注外。對于血壓過低或休克患者，常規給予低分子右旋糖酐及復方氯化鈉注射液擴容治療，同時避免使用硝酸甘油和利尿劑及血管擴張劑。有18例給予尿激酶靜脈溶栓，其中13例溶栓成功。另有1例患者由于三度房室傳導阻滯，1例雙側束支傳導阻滯而行臨時起搏治療。

2 結 果

經過積極的搶救及治療后，25例均有好轉出院。1例入院時即出現低血壓休克，搶救無效死亡。1例因嚴重全心功能不全死亡。

3 討 論

急性右心室心肌梗死是一種特殊類型的心肌梗死，發病率不高，但絕大多數與左心室梗死并存，易漏診。臨床表現具有一般心肌梗死的表現，如持續性心前區疼痛、心悸、氣促、胸悶、惡心、嘔吐、大汗等，部分患者還伴有周圍血白細胞升高。右心室梗死臨床表現除有上述的癥狀外，主要有右心功能不全、低血壓及休克等，而單純下壁或后壁心肌梗死很少有上述癥狀，所以下壁、后壁急性心肌梗死出現以上癥狀時，應考慮到右心室心肌梗死可能。

診斷急性右心室心肌梗死要動態觀察心肌酶和心電圖改變，以便提高早期檢出率并及時給予正確的治療。

本組27例心電圖顯示V3R～V8R中至少有2個或2個以上導聯ST段抬高≥0.1mV，所有病例心電圖均有V4R導聯ST段抬高≥0.1mV，部分超過V1～V3導聯ST段，可見V4R導ST段上抬0.1mV是診斷右心室梗死的最特異表現，與文獻報道相符[2]。心肌酶和血清肌鈣蛋白均升高并呈動態變化，符合心肌梗死的診斷標準。部分病例行心臟彩超檢查示右心室舒張末期內徑＞25mm，右心室壁節段性運動異常。本組資料中共27例心梗患者有2例單純性右心室心肌梗死，17例右心室心肌梗死+下壁心肌梗死，5例右心室心肌梗死+下壁+正后壁心肌梗死，3例右心室心肌梗死+前間壁心肌梗死。急性右心室梗死多并發左心室下壁、后壁梗死，也可并發于左心室前壁梗死，而單純右心室梗死很少見，其原因可能是右冠狀動脈后降支和左冠狀動脈回旋支共同供應右心室與左心室后壁心肌之故。

急性右心室心肌梗死最重要的治療是補充血容量。提高右心房及右心室的充盈壓，增加肺血流量，從而提高左室充盈壓，增加左心排出量，以糾正低血壓及休克。應慎用硝酸甘油和利尿劑及血管擴張劑。擴容治療是搶救急性右心室梗死成功的關鍵，可根據心率是否增快、肺內有無音，血壓是否回升以及中心靜脈等指標而定[3]。若出現心率增快超過100次/min， 肺部出現明顯濕音，是左心室負荷過重的征象，應立即停止擴容，應用減輕心臟前后負荷及強心等藥物，適當選用多巴胺或多巴酚丁胺，增加心肌收縮力，使右心收縮末期容量降低， 左心室充盈壓增加，進而使左右心室射血分數及心排血量增加，本組1例因擴容速度太快出現左心衰竭，應用硝酸甘油及多巴胺等藥物后，心功能改善，血壓回升至正常，病情穩定， 經治療康復出院。

急性右心室心肌梗死常易并發緩慢性心律失常。主要包括度房室傳導阻滯、竇性停搏、交接區性期前收縮及逸搏心律等。造成緩慢性心律失常的原因與竇房結和房室結的供血大部分源于右冠狀動脈有關。重度房室傳導阻滯及雙側束支傳導阻滯可加重休克，應及時安裝臨時起搏器。

總之，急性右心室梗死并發低血壓或休克是內科心血管病急重癥，應引起臨床醫師的高度重視，及早診斷，合理治療，進一步提高右心室梗死并休克的搶救成功率。

[1]陳國偉,曹飛青.急性心肌梗死的診斷經驗[J].新醫學,1999,30(10): 562-563.

[2]中華醫學會心血管病學分會.中華心血管雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病學雜志,2001,29(12): 710-725.

[3]吳友平,彭景添,王夢洪,等. 17例急性右心室梗死的搶救體會[J].臨床心血管病雜志,2006,2(6):368-369.