藥物流產在基層醫院用于終止妊娠效果的安全性和實用性

吳 瓊

（合肥市巢湖市欄桿集鎮衛生院，安徽 巢湖 238066）

米非司酮是孕激素受體拮抗劑，通過與孕激素受體結合在受體水平與孕激素相互競爭而發揮其抗孕激素作用，能明顯提高妊娠子宮對前列腺素的敏感性，加快了絨毛、蛻膜的壞死與脫落，以米非司酮配伍米索前列醇進行藥物流產，在臨床上用于終止妊娠，具有軟化宮頸、增強子宮張力及宮內壓的作用，并抑制宮頸膠原合成，效果顯著，在臨床經過10多年的研究與探索，方法與技術不斷的進步與完善，目前，早期妊娠的完全流產率能夠達到90%或更高，使得該技術方法成為一種方便有效、安全可靠的終止妊娠的方法，尤其在基層農村醫院，更加實用可靠，使得一些婦女免于高危手術操作而得以安全流產，從而大大提高生活質量。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取我院2006年元月至2012年3月間，經婦科檢查，尿HCG及B超檢查確診為宮內妊娠728例患者。入選條件：A妊娠在7周以內，B妊娠在7周～14周，C妊娠在15周～20周，妊娠無藥物流產禁忌證且能夠密切配合隨訪，服藥前被明確告知藥物流產的利弊及注意事項，患者自愿要求藥物流產并簽字為證。

1.2 服藥方案

第1天早上6點空腹口服米非司酮（上海新華聯制藥廠）50mg，2h后吃早飯。晚上6點再空腹口服米非司酮25mg，2h后吃晚飯，第2d服法同第1天，第3天早上6點空腹頓服口服米索前列醇0.6mg，服藥后立即來醫院婦產科門診觀察，囑路途遙遠者來院后開始服藥，在服藥期間，陰道流血量超過月經量，隨時來我院就診。對于孕15周～20周終止妊娠的對象，服藥方案是:米非司酮200mg口服，36h后米索前列醇0.8mg陰道給藥，3h后口服米索前列醇0.4mg。

1.3 流產效果判定

A完全流產：6h內絨毛完全排出，陰道流血量逐漸減少至止，未出現其他異常情況。B不全流產：見絨毛排出，但陰道流血量多于月經量，應及時給與清宮，因為農村條件差，不能長時間讓患者自己在家里觀察，再者，用藥后，宮頸口松弛，這時清宮患者不痛苦，尤其7周～14周的患者，清宮效果最佳，能有效止血和縮短流血時間，有利于患者的康復。C用藥失敗;用藥數d后孕囊仍未排出，經B超或吸宮手術證實者。

2 結 果

2.1 一般情況

728例中年齡最小者為17歲，最大者為48歲，其中剖宮產60例，17～24歲290例，占39.8%；25～30歲253例，占34.8%；31～35歲122例，占16.8%；＞36歲63例，占8.7%。完全流產：655例占90.0%；不全流產73例，占10.0%。失敗為0例。

2.2 相關因素分析

2.2.1 年齡

年齡≥36歲的患者完全流產率明顯低于年齡＜36歲。

2.2.2 剖宮產史

既往有剖宮產史者完全流產率明顯低于無剖宮產史者。

2.2.3 孕產史

孕產次數＞3次者完全流產率明顯低于初孕及孕產次＜3次者。

2.2.4 妊娠時限

停經7周～14周完全流產率明顯低于停經7周以內。

2.2.5 子宮位置

后傾后屈位子宮完全流產率明顯低于前屈位和平位子宮。

2.2.6 孕囊的直徑

孕囊直徑＞2cm完全流產率明顯低于1cm。

2.2.7 經期 經期＞5d的完全流產率明顯低于經期＜5d者。

3 討 論

以米非司酮作為抗孕激素制劑在受體水平發揮作用，通過競爭性與靶細胞胞漿中的孕激素受體（PR）結合而阻斷孕激素的生理效應，當體內孕酮作用下降從而減弱了對雌激素受體（ER）的負調節，ER水平則增加，ER/PR比值升高，引起蛻膜和絨毛細胞變性壞死而剝離。此外，米非司酮還促使內源性前列腺素合成增加，在配伍使用外源性前列腺素制劑的情況下，米索前列醇能有效的促進宮頸軟化，增強宮縮，促使妊娠組織自宮內排出。

米非司酮配伍米索前列醇終止妊娠完全流產率已達90%以上，這是大家有目共睹的，由于本人在基層醫院從事婦產科專業已有26年，經過對大量藥物流產樣本的觀察及處理，對藥物流產作出了探討與總結：

3.1 對于藥物流產后陰道流血時間稍大的患者，應及時作抗炎清宮處理，降低藥物流產并發癥。

3.2 對于孕14周左右的患者，給予藥物流產后，一旦發現有胚胎組織物排除后，應及時行清宮術，效果好，患者不痛苦，出血量少，患者易于恢復。

3.3 對于剖宮產后妊娠的，給予藥物流產后，觀察其排出絨毛是否完整，流血量多少，子宮的位置，再決定是否清宮，如果出血量多，建議清宮，減少陰道出血、繼發感染及并發癥的發生。

3.4 對于妊娠15～20周終止妊娠的，可應用米非司酮200mg口服，36～48h后加用米索前列醇0.8mg陰道給藥，3h后再加用米索前列醇0.4mg口服，流產成功率極高。

3.5 對于妊娠20周以上，終止妊娠的，還可以用依沙吖啶羊膜腔注射當日給予米非司酮200mg頓服或者當日給予米非司酮50mg口服，每隔12h服一次，服3次即可，可以有效縮短引產時間和減輕疼痛感，引產發動多在24h～36h，有不少患者甚至只要18h～20h即可流產。具有成功率高，產程短，軟產道損傷小，清宮率降低等優點，值得臨床推廣使用。

3.6 早期妊娠重復藥物流產在臨床上也比較多，再次藥物流產間隔時間一直沒有明確，3個月后再次妊娠，重復藥物流產效果有待于進一步臨床驗證，在臨床實際工作中，如果兩次藥物流產時間在3個月以內，應密切觀察，注意陰道流血量，出血量多，及時盡早給予清宮術，減少陰道流血量。減少繼發感染及并發癥的發生，幫助孕婦迅速康復。此時作清宮處理，不同于在負壓下施行的吸引術，因為在藥物流產中使用的米索前列醇是合成的前列腺素E的類似物，它與體內分泌的前列腺素作用相似，能使宮頸結締組織釋放多種蛋白酶，能夠降解由膠原蛋白形成的纖維狀組織，使其排列疏松，宮頸的伸展性增加，因而在藥物流產后的一段時間內，宮頸會出現軟化松弛的現象，妊娠物已基本全部排出，進而可使用宮腔刮匙代替負壓吸引，此時子宮內膜基底層已比較緊密、子宮收縮變小、能夠保護基底層內膜免受損傷，清宮后能有效止血和縮短流血的時間，即使清宮后檢測出陽性，也容易做抗炎處理，早期有效的清宮有利于患者的康復。

3.7 米非司酮配伍米索前列醇治療稽留流產，完全流產率增高，且大月份完全流產率近100%患者痛苦小，損傷輕，恢復快，不需要特別的處理，服法可在第1天和第2天空腹口服米非司酮75mg，第3天服米索前列醇0.6mg，不全流產需要清宮抗炎術。

總之，自從本人使用米非司酮配伍米索前列醇終止妊娠以來，認為對于初孕、未產、剖宮產、疤痕子宮妊娠的終止及對孕15周～20周、20周以上終止妊娠、稽留流產，米非司酮配伍米索前列醇終止妊娠效果很好，尤其對農村醫院更為實用。在設計臨床試用時，更應本著科學性、安全性、有效性、實用性，使米非司酮終止妊娠的技術常規能夠更為全面實用，更好地保障生育年齡婦女的生殖健康，構建和諧社會。

[1]高天旸,李春梅,謝元媚,等.藥物流產后持續陰道流血清宮時機的探討[J].實用婦產科雜志,2007,23(9):566-568.

[2]李虹,聶敦利.米非司酮配伍依沙吖啶用于中期病理妊娠引產臨床觀察[J].實用婦產科雜志,2005,21(4):241-241.

[3]普永芬.藥物流產副反應的初步探討[J].實用婦產科雜志,2001,27(2):119-119.