藥物流產(chǎn)在基層醫(yī)院用于終止妊娠效果的安全性和實(shí)用性

吳 瓊

（合肥市巢湖市欄桿集鎮(zhèn)衛(wèi)生院，安徽 巢湖 238066）

米非司酮是孕激素受體拮抗劑，通過與孕激素受體結(jié)合在受體水平與孕激素相互競爭而發(fā)揮其抗孕激素作用，能明顯提高妊娠子宮對前列腺素的敏感性，加快了絨毛、蛻膜的壞死與脫落，以米非司酮配伍米索前列醇進(jìn)行藥物流產(chǎn)，在臨床上用于終止妊娠，具有軟化宮頸、增強(qiáng)子宮張力及宮內(nèi)壓的作用，并抑制宮頸膠原合成，效果顯著，在臨床經(jīng)過10多年的研究與探索，方法與技術(shù)不斷的進(jìn)步與完善，目前，早期妊娠的完全流產(chǎn)率能夠達(dá)到90%或更高，使得該技術(shù)方法成為一種方便有效、安全可靠的終止妊娠的方法，尤其在基層農(nóng)村醫(yī)院，更加實(shí)用可靠，使得一些婦女免于高危手術(shù)操作而得以安全流產(chǎn)，從而大大提高生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取我院2006年元月至2012年3月間，經(jīng)婦科檢查，尿HCG及B超檢查確診為宮內(nèi)妊娠728例患者。入選條件：A妊娠在7周以內(nèi)，B妊娠在7周～14周，C妊娠在15周～20周，妊娠無藥物流產(chǎn)禁忌證且能夠密切配合隨訪，服藥前被明確告知藥物流產(chǎn)的利弊及注意事項(xiàng)，患者自愿要求藥物流產(chǎn)并簽字為證。

1.2 服藥方案

第1天早上6點(diǎn)空腹口服米非司酮（上海新華聯(lián)制藥廠）50mg，2h后吃早飯。晚上6點(diǎn)再空腹口服米非司酮25mg，2h后吃晚飯，第2d服法同第1天，第3天早上6點(diǎn)空腹頓服口服米索前列醇0.6mg，服藥后立即來醫(yī)院婦產(chǎn)科門診觀察，囑路途遙遠(yuǎn)者來院后開始服藥，在服藥期間，陰道流血量超過月經(jīng)量，隨時(shí)來我院就診。對于孕15周～20周終止妊娠的對象，服藥方案是:米非司酮200mg口服，36h后米索前列醇0.8mg陰道給藥，3h后口服米索前列醇0.4mg。

1.3 流產(chǎn)效果判定

A完全流產(chǎn)：6h內(nèi)絨毛完全排出，陰道流血量逐漸減少至止，未出現(xiàn)其他異常情況。B不全流產(chǎn)：見絨毛排出，但陰道流血量多于月經(jīng)量，應(yīng)及時(shí)給與清宮，因?yàn)檗r(nóng)村條件差，不能長時(shí)間讓患者自己在家里觀察，再者，用藥后，宮頸口松弛，這時(shí)清宮患者不痛苦，尤其7周～14周的患者，清宮效果最佳，能有效止血和縮短流血時(shí)間，有利于患者的康復(fù)。C用藥失敗;用藥數(shù)d后孕囊仍未排出，經(jīng)B超或吸宮手術(shù)證實(shí)者。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

728例中年齡最小者為17歲，最大者為48歲，其中剖宮產(chǎn)60例，17～24歲290例，占39.8%；25～30歲253例，占34.8%；31～35歲122例，占16.8%；＞36歲63例，占8.7%。完全流產(chǎn)：655例占90.0%；不全流產(chǎn)73例，占10.0%。失敗為0例。

2.2 相關(guān)因素分析

2.2.1 年齡

年齡≥36歲的患者完全流產(chǎn)率明顯低于年齡＜36歲。

2.2.2 剖宮產(chǎn)史

既往有剖宮產(chǎn)史者完全流產(chǎn)率明顯低于無剖宮產(chǎn)史者。

2.2.3 孕產(chǎn)史

孕產(chǎn)次數(shù)＞3次者完全流產(chǎn)率明顯低于初孕及孕產(chǎn)次＜3次者。

2.2.4 妊娠時(shí)限

停經(jīng)7周～14周完全流產(chǎn)率明顯低于停經(jīng)7周以內(nèi)。

2.2.5 子宮位置

后傾后屈位子宮完全流產(chǎn)率明顯低于前屈位和平位子宮。

2.2.6 孕囊的直徑

孕囊直徑＞2cm完全流產(chǎn)率明顯低于1cm。

2.2.7 經(jīng)期 經(jīng)期＞5d的完全流產(chǎn)率明顯低于經(jīng)期＜5d者。

3 討 論

以米非司酮作為抗孕激素制劑在受體水平發(fā)揮作用，通過競爭性與靶細(xì)胞胞漿中的孕激素受體（PR）結(jié)合而阻斷孕激素的生理效應(yīng)，當(dāng)體內(nèi)孕酮作用下降從而減弱了對雌激素受體（ER）的負(fù)調(diào)節(jié)，ER水平則增加，ER/PR比值升高，引起蛻膜和絨毛細(xì)胞變性壞死而剝離。此外，米非司酮還促使內(nèi)源性前列腺素合成增加，在配伍使用外源性前列腺素制劑的情況下，米索前列醇能有效的促進(jìn)宮頸軟化，增強(qiáng)宮縮，促使妊娠組織自宮內(nèi)排出。

米非司酮配伍米索前列醇終止妊娠完全流產(chǎn)率已達(dá)90%以上，這是大家有目共睹的，由于本人在基層醫(yī)院從事婦產(chǎn)科專業(yè)已有26年，經(jīng)過對大量藥物流產(chǎn)樣本的觀察及處理，對藥物流產(chǎn)作出了探討與總結(jié)：

3.1 對于藥物流產(chǎn)后陰道流血時(shí)間稍大的患者，應(yīng)及時(shí)作抗炎清宮處理，降低藥物流產(chǎn)并發(fā)癥。

3.2 對于孕14周左右的患者，給予藥物流產(chǎn)后，一旦發(fā)現(xiàn)有胚胎組織物排除后，應(yīng)及時(shí)行清宮術(shù)，效果好，患者不痛苦，出血量少，患者易于恢復(fù)。

3.3 對于剖宮產(chǎn)后妊娠的，給予藥物流產(chǎn)后，觀察其排出絨毛是否完整，流血量多少，子宮的位置，再決定是否清宮，如果出血量多，建議清宮，減少陰道出血、繼發(fā)感染及并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4 對于妊娠15～20周終止妊娠的，可應(yīng)用米非司酮200mg口服，36～48h后加用米索前列醇0.8mg陰道給藥，3h后再加用米索前列醇0.4mg口服，流產(chǎn)成功率極高。

3.5 對于妊娠20周以上，終止妊娠的，還可以用依沙吖啶羊膜腔注射當(dāng)日給予米非司酮200mg頓服或者當(dāng)日給予米非司酮50mg口服，每隔12h服一次，服3次即可，可以有效縮短引產(chǎn)時(shí)間和減輕疼痛感，引產(chǎn)發(fā)動多在24h～36h，有不少患者甚至只要18h～20h即可流產(chǎn)。具有成功率高，產(chǎn)程短，軟產(chǎn)道損傷小，清宮率降低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

3.6 早期妊娠重復(fù)藥物流產(chǎn)在臨床上也比較多，再次藥物流產(chǎn)間隔時(shí)間一直沒有明確，3個(gè)月后再次妊娠，重復(fù)藥物流產(chǎn)效果有待于進(jìn)一步臨床驗(yàn)證，在臨床實(shí)際工作中，如果兩次藥物流產(chǎn)時(shí)間在3個(gè)月以內(nèi)，應(yīng)密切觀察，注意陰道流血量，出血量多，及時(shí)盡早給予清宮術(shù)，減少陰道流血量。減少繼發(fā)感染及并發(fā)癥的發(fā)生，幫助孕婦迅速康復(fù)。此時(shí)作清宮處理，不同于在負(fù)壓下施行的吸引術(shù)，因?yàn)樵谒幬锪鳟a(chǎn)中使用的米索前列醇是合成的前列腺素E的類似物，它與體內(nèi)分泌的前列腺素作用相似，能使宮頸結(jié)締組織釋放多種蛋白酶，能夠降解由膠原蛋白形成的纖維狀組織，使其排列疏松，宮頸的伸展性增加，因而在藥物流產(chǎn)后的一段時(shí)間內(nèi)，宮頸會出現(xiàn)軟化松弛的現(xiàn)象，妊娠物已基本全部排出，進(jìn)而可使用宮腔刮匙代替負(fù)壓吸引，此時(shí)子宮內(nèi)膜基底層已比較緊密、子宮收縮變小、能夠保護(hù)基底層內(nèi)膜免受損傷，清宮后能有效止血和縮短流血的時(shí)間，即使清宮后檢測出陽性，也容易做抗炎處理，早期有效的清宮有利于患者的康復(fù)。

3.7 米非司酮配伍米索前列醇治療稽留流產(chǎn)，完全流產(chǎn)率增高，且大月份完全流產(chǎn)率近100%患者痛苦小，損傷輕，恢復(fù)快，不需要特別的處理，服法可在第1天和第2天空腹口服米非司酮75mg，第3天服米索前列醇0.6mg，不全流產(chǎn)需要清宮抗炎術(shù)。

總之，自從本人使用米非司酮配伍米索前列醇終止妊娠以來，認(rèn)為對于初孕、未產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、疤痕子宮妊娠的終止及對孕15周～20周、20周以上終止妊娠、稽留流產(chǎn)，米非司酮配伍米索前列醇終止妊娠效果很好，尤其對農(nóng)村醫(yī)院更為實(shí)用。在設(shè)計(jì)臨床試用時(shí)，更應(yīng)本著科學(xué)性、安全性、有效性、實(shí)用性，使米非司酮終止妊娠的技術(shù)常規(guī)能夠更為全面實(shí)用，更好地保障生育年齡婦女的生殖健康，構(gòu)建和諧社會。

[1]高天旸,李春梅,謝元媚,等.藥物流產(chǎn)后持續(xù)陰道流血清宮時(shí)機(jī)的探討[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(9):566-568.

[2]李虹,聶敦利.米非司酮配伍依沙吖啶用于中期病理妊娠引產(chǎn)臨床觀察[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2005,21(4):241-241.

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