胸腹聯合傷50例診療體會

李明松

武警云南邊防總隊紅河公安邊防支隊衛生隊，云南 個舊 661000

胸腹聯合傷病情危重，病死率高，損傷常同時累及胸腔和腹腔多個器官［1］。我隊從1993年1月至2009年12月共收治胸腹聯合傷患者50例，均采用手術治療，療效確切，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共50例，其中男33例，女17例，年齡5～67歲;損傷后就診時間為0.5～18h。損傷類型:開放性胸腹部損傷14例，其中銳器刺傷10例，槍傷5例;閉合性胸腹部損傷34例，其中車禍傷17例，墜落傷13例，擠壓傷4例。損傷部位:50例中多發性肋骨骨折26例，血氣胸35例，肺挫裂傷11例，膈肌破裂8例，脾破裂39例，肝破裂11例，胃腸破裂19例，合并脊柱、四肢和骨盆骨折5例，合并顱腦損傷2例。50例均有腹痛，48例有胸痛、胸悶、氣急等表現。入院時合并休克及休克早期表現者35例，有氣管移位、患側呼吸音減弱12例;50例均有腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛;5例患者胸部可聞及腸鳴音。45例X線胸片示肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷，4例提示膈肌損傷，疑隔疝形成。50例腹腔穿刺陽性者45例，陽性率為90℅。

1.2 治療方式 50例患者均于入院后24h內手術，術前積極擴容、抗休克。手術切口為胸腹聯合切口，其中剖胸行肺修補3例，膈肌修補6例，脾修補5例，脾切除13例，肝修補8例，胃腸修補10例，腸部分切除5例。

1.3 治療結果 本組50例，治愈41例，死亡9例，病死率8.5%，死亡原因:失血性休克3例，呼吸窘迫綜合征3例，多器官功能衰竭3例。

2 討論

胸腹聯合傷臨床較常見，是指胸部損傷一項以上者如多發性肋骨骨折、血氣胸、肺挫裂傷、膈肌破裂等，同時伴有一個以上腹腔臟器損傷者。通常患者傷后均出現嚴重并發癥，病情危重，因此，對胸腹聯合傷必須迅速正確地診斷和處理。

2.1 正確的診斷是救治成功的前提 由于胸腹聯合傷病情危重，受傷機制復雜，臨床表現多種多樣，所以快速正確的診斷成為救治成功的第一關鍵［2］。胸腹聯合傷多發生在第4前肋間隙平面以下的穿透傷及下胸部和上腹部的嚴重閉合傷，同時具有胸腹多系統、多臟器損傷的癥狀和體征。依據致傷機制、暴力大小和受傷部位、神志及生命體征判斷病情的危重程度，通過系統而有重點的體格檢查及采用簡單而常用的檢查方法即能作出診斷。腹穿是診斷腹部傷的簡單而可靠手段，本組腹穿50例，陽性45例，陽性率高，為90℅。胸部X線檢查對胸腹聯合傷的診斷具有較高價值。CT檢查、超聲波檢查對診斷均可確診。對一時難以確診，特別是胸腹區的聯合傷伴休克者，應在治療休克的同時，嚴密監測患者的生命指標、血紅蛋白定量及紅細胞壓積的變化，反復檢查和腹腔穿刺，必要時剖腹開胸探查。

2.2 及時而正確的處理是救治成功的關鍵 胸腹部聯合傷是同時累及胸腔和腹腔的嚴重損傷，多需急診手術，應立即建立快速靜脈輸液通道，輸血、輸液抗休克治療，輸氧，清理呼吸道污物，保證呼吸道通暢，必要時可行氣管插管或氣管切開人工呼吸。血氣胸者應作胸腔閉式引流，腹穿陽性者立即進行剖腹探查術。先剖胸或先剖腹是臨床遇到的迫切而有矛盾的問題，應確定威脅生命的臟器傷、輕重緩急而有序地進行救治。胸部損傷多數可用保守治療，需手術探查只約占15%，因為胸部大血管損傷患者多半在損傷后不久，未送到醫院即已死亡，而腹部傷多數需及時手術處理，除疑有心臟破裂、胸內大血管損傷或發生急性創傷性膈疝須緊急剖胸外，其余胸腹聯合傷患者應優先剖腹，但麻醉前必須對血氣胸先行胸腔閉式引流［3］。術中探查要全面、仔細，注意尋找被隱匿的損傷區域，如胃后壁、胰腺及腹膜后器官，特別是對膈肌的探查，以免遺漏，膈肌的損傷可在剖腹探查時予以修補，開放性損傷要注意傷道情況。術式以簡單為好，避免更大的創傷。剖腹處理腹內多臟器損傷，首先應處理威脅生命的損傷處，控制出血和消化液溢出，然后根據傷情輕重，妥善地逐一修補或切除。如胸部及腹部均需手術，切口應分別進行而不主張胸腹聯合切口。分別切口的優點是術區視野好不易遺漏合并傷，對周圍臟器損傷小，而胸腹聯合切口損傷大，易造成感染和術后疼痛，并易引起連枷胸，不利于肺復張，應盡量避免。

值得注意的是，有胸壁嚴重損傷的胸腹聯合傷常伴有肺挫傷，成為成人呼吸窘迫綜合征的病理基礎，加上伴有休克，糾正時輸入大量晶體液，易迅速發生急性呼吸窘迫綜合征，急性呼吸窘迫綜合征常是MOF首發衰竭器官［4］。本組死亡9例，死亡原因:急性呼吸窘迫綜合征3例，MOF3例，失血性休克3例。因此，在處理胸腹聯合傷的同時，保持呼吸道通暢，輸氧，鎮靜止痛，早期短程大量地應用糖皮質激素，在內出血及休克基本糾正后應限制輸液量，并適量補充血漿和白蛋白，給予足夠的營養支持和抗感染治療，防治急性呼吸窘迫綜合征和MOF至關重要。

總之，胸膜聯合傷由于其傷情重，臨床表現復雜，及時作出正確的診斷和處理，對提高救治成功率尤為重要。

［1］王光明.胸腹聯合傷的臨床處理.中華創傷雜志，1992，5:298.

［2］李文超.鈍性胸腹傷25例分析.中華創傷雜志，1991，7:48.

［3］田志堅，華積德.伴有胸或腦損傷的腹部多器官傷病人的圍手術期處理.臨床外科雜志，1997，7(4):230

［4］常春林.嚴重胸外傷致成人呼吸窘迫綜合征.中華外科雜志，1990，28(4):216