系統保留盆腔自主神經的廣泛子宮切除術44例分析

蔡艷平 何新良 羅雅君

1.江西省鳳凰醫院，江西 上饒 334000;2.江西省德興市花橋中心醫院，江西 德興 334213;3.江西省弋陽婦幼保健院，江西 弋陽 334400

宮頸癌是女性生殖系統最見的惡性腫瘤，嚴重危害廣大婦女身心健康，20世紀初wertheim提出經腹廣泛性子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術，奠定了宮頸癌根治術的基礎，取得了較好成績。但該術式損傷大，術后常出現膀胱、直腸及性功能障礙，嚴重影響了患者術后生活質量，出現以上并發癥的原因是術中損傷了盆腔自主神經。而現今宮頸癌的發病及療效出現了新的問題:①發病人群更加年輕化，最年輕的患者年齡僅有17歲，35歲以下的宮頸癌患者年齡構成比達24.9%;②臨床療效進一步提高，總的5年生存率達60%～70%，早期患者的5年生存率幾乎達90%。③患者對術后生活質量要求日益提高。以上原因使廣泛性子宮切除術中保留盆腔自主神經功能的問題變得更加重要。筆者近年來探討了系統保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術 (Systematic nerve sparing radical hysterectomy，SNSRH)對術后膀胱、直腸及性功能保護作用技術上的可行性。

1 資料與方法

選取2008年01月至2011年12月，我院收治的88例子宮頸癌Ⅰb1～Ⅱa期及子宮內膜癌Ⅰb～Ⅱ期患者，年齡32～64歲，體重指數19.5～26.7;其中宮頸癌76例，(Ⅰb1期42例，Ⅰb2期18例，Ⅱa期16例。其中72例為鱗狀上皮細胞癌，4例為腺上皮細胞癌。其中高分化30例，中分化24例，低分化22例)。子宮內膜癌12例 (Ⅰb期8例，Ⅱ期4例。其中腺癌10例，鱗腺癌2例)。隨機分為兩組:A組44例，實施SNSRH手術;手術主要步驟如下:①完成盆腔淋巴結清掃術后在子宮動脈 (UA)發出的根部解剖出UA，結扎并切斷。②切除子宮骶韌帶 (USL)及直腸陰道韌帶時識別腹下神經 (HN)和盆叢 (PP)近心端部分并將其向外側方推移。打開直腸陰道陷凹處腹膜，分離陰道直腸間隙及直腸側間隙，暴露陰道直腸韌帶。將腹下神經和盆叢近心端推向外側后，選擇性切除暴露出的子宮骶韌帶和直腸陰道韌帶。③在子宮主韌帶血管部尋找子宮深靜脈，將子宮對側宮體牽拉，緊貼側面盆壁在髂內靜脈分支處離斷子宮深靜脈，將子宮深靜脈子宮側斷端向內上方提起，繼續分離切除子宮主韌帶，血管部。④在子宮主韌帶索狀部尋找盆腔內臟神經。⑤解剖膀胱宮頸陰道韌帶淺層，打開輸尿管隧道，將輸尿管游離。⑥上提子宮及子宮深靜脈近子宮側，解剖膀胱宮頸陰道韌帶深層，尋找盆叢及其膀胱支，在其上方分離，切斷膀胱上，中，下靜脈，并切斷盆叢子宮體支。⑦將盆叢膀胱支向外側游離，切斷膀胱宮頸陰道深層。⑧橫斷陰道，切除陰道長3cm。B組44例，行傳統根治性子宮切除術 (Radical hysterectomy，RH)。觀察SNSRH成功率，兩組術后膀胱、直腸和性功能情況。

2 結果

①A、B兩組嚴格按照Ⅲ型子宮切除標準，手術切除范圍無差異;②A組和B組的平均手術時間分別為 (270±51)min和 (240±40)min，兩組術中出血量分別為 (529±163)ml和 (469±120)ml，A組與B組相比，平均手術時間、術中出血量差異均無統計學意義 (P＞0.05)。A組和B組的平均留置尿管時間分別為 (7±2)d和 (10±3)d，術后殘余尿量分別為 (20±3)ml和 (62±7)ml，術后排氣時間分別為 (31±4)h和 (48±4)h，術后排便時間分別為 (60±6)h和 (85±5)h，A組和B組相比，平均留置尿管天數、術后殘余尿量、排氣排便時間差異均有統計學意義 (P＜0.05);③A組患者術后22例 (50%)性功能0級;20例 (45%)性功能Ⅰ級;2例 (5%)Ⅱ級;B組患者術后2例 (5%)0級;6(14%)性功能Ⅰ級;10例 (23%)性功能Ⅱ級;26例性功能 (59%)Ⅲ級，A組術后性功能障礙發生率明顯低于B組，差異有統計學意義 (P＜0.05)。

3 討論

①SNSRH術不增加患者的出血量，無手術副損傷發生，顯示其具有良好的安全性。保留神經步驟需要30～40min;②臨床分期在Ⅰb1期～Ⅱa期的宮頸癌患者及分期在Ⅰb期～Ⅱ期的子宮內膜癌患者行SNSRH既保證了手術的根治性，又明顯降低了廣泛性子宮切除術后的膀胱、直腸及性功能障礙的發生率，顯著改善了患者術后的生活質量，值得臨床推廣。