微創經皮腎鏡鈥激光碎石術的手術護理

謝小勤

江西省于都縣人民醫院手術室，江西 于都 342300

2008年5 月至2011年8月我院采用鈥激光治療泌尿系結石299例，其中微創經皮腎鏡鈥激光碎石術142例，療效滿意。現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

本組142例，男94例、女48例，年齡12～74歲，平均年齡41歲，輸尿管上段結石75例，腎盂結石67例，左側77例，右側 65例，結石直經 0.6至 2.2cm，平均1.0cm，均伴有不同程度的積水。

2 術前準備

2.1 特殊器械準備 電視攝像系統，鈥激光碎石機，鈥激光光纖，液壓灌注泵，B超，F8/9.8輸尿管硬鏡和取石鉗，18G腎穿刺針，F6－18筋膜擴張器及配套鞘，F3－5輸尿管導管，0.035英寸斑馬導絲，F5－6雙J管，F14－18硅膠腎造瘺管，F16－18雙腔氣囊導尿管。

2.2 麻醉與體位 采用持續硬膜外阻滯 (高低二個部位阻滯)，首先取膀胱結石位，再取俯臥位或側臥位。

3 手術經過

將患者先取膀胱截石位，輸尿管鏡下向患側的輸尿管逆行插入F3－5輸尿管導管至腎盂并留置雙腔氣囊導尿管，改俯臥位，體位墊墊高腰部，取患側腋后線至肩胛下角線之間的第十一肋間或第十二肋下穿刺點，在B超引導下，用腎穿刺針穿刺進入腎集合系統，置入斑馬導絲，在導絲引領下，依次以F6、F8、F10、F12、F14、F16、F18號筋膜擴張器擴張通道，置入F16或F18號工作鞘，F8/9.8輸尿管鏡直視下，并在灌汽泵高壓沖水下利用鈥激光擊碎結石，經工作鞘利用水流沖出和取石鉗取出結石，術后順行留置雙J管和F16或F18號硅膠引流管。

4 結果

137 例未發生由于器械故障或準備不足或術中護理不足導致手術時間延長，改變術式或護理相關并發癥的發生，只有5例患者因腎結石較多，術中不能耐受俯臥位而行二次手術，142例患者平均住院9天，均痊愈出院。

5 手術配合

5.1 術前訪視 加強患者的心理護理，術前1天訪視患者，向患者及家屬介紹鈥激光的運用原理、特性，手術過程及體位，國內外鈥激光開展的情況，我院醫務人員培訓情況及經驗，消除患者對手術的安全顧慮和擔憂。指導病人練習截石位和俯臥位，尤其是俯臥位。因患者需較長時間采取俯臥位進行手術，

往往因不適難以耐受，甚至術中躁動，影響手術操作，故術前應有計劃的進行俯臥位訓練，從0.5～3h［1］，以適應手術中體位的需要。

5.2 物品準備 術前充分的物品準備，術前備物齊全，保證物品的性能，并確保無菌。

5.3 確保病人安全舒適

5.3.1 手術當天熱情接待病人，認真核對病人的姓名、性別、年齡、血型、術中備血情況、手術部位、手術名稱、術前禁食、禁飲情況、輸血同意書與手術同意書是否簽字、X線及B超檢查結果單等。向病人介紹手術室的器械與物品，消除病人的陌生感。

5.3.2 體位的安置要順應呼吸循環功能，充分暴露手術視野，轉為俯臥位時腎區腹部下墊一小枕使腰背成一低拱狀平面，使患者腹部墊高10～15cm約成30度斜位，在病人臉、肘、膝及腳趾放保護墊，頸部處于中性位，胸部放置到軟墊，使之易通氣，上肢放在有軟墊的托手架上，上臂與軀干保持小于90度。

5.3.3 注意保暖，室溫控制在24～26℃，穿刺部位用腦科手術薄膜粘貼，其一長帶下端穿幾個小孔，末端用鉗子夾住垂于污物捅內，以利于術中沖洗液和結石的收集。及時更換灌注液，保持水溫在24°～28℃。

5.3.4 密切觀察生命體征的變化，注意出血量，一旦有異常時報告醫生并采取相應的治療措施，加強血氧飽和度監測和心電監護，注意引流液和尿液顔色。

5.3.5 當在窺鏡下用鈥激光及硬鏡時，要注意不要使膀胱過于膨脹，過度膨脹可能導致膀胱壁表皮和內部肌肉部分凝固、壞死，所以導尿管的集尿袋要持續開放，集尿袋垂于污物桶內。

5.4 術中密切配合

5.4.1 系統掌握該手術的要求和操作程序，熟練掌握手術器械的性能，使用原理及操作方法，并具有一定的故障排除能力，保證手術順利進行。

5.4.2 選擇空間較大，避光的手術間，方便儀器及設備的放置與操作，將B超機置于患者術側前方，鈥激光和微電腦液壓灌注泵置于術者左前方，電腦攝像系統置術者正前方。

5.4.3 合理放置各種器械，準備大小兩個無菌臺，輸尿管物品放置小無菌臺，皮腎鏡物品放置于大無菌臺，并按照使用先后擺放。術中監督術者按無菌技術操作方法操作。

5.4.4 根據術者操作需要，正確調節鈥激光的功率，正確調節顯像系統的亮度和液壓灌注泵的流量和壓力，注意保持無菌生理鹽水的連續灌注和水溫，合理安排好各儀器的電源線，防止人員走動將電源線碰掉。

5.5 術后器械處理 術后正確處理，手術結束后，認真清點所有器械，注意避免遺失小配件，嚴格按照內鏡消毒技術操作規范。器械清洗前，一定要打開各關節和螺絲，將管腔內的血痂洗凈，管腔使用壓縮空氣吹干，器械干燥后用水溶潤滑劑潤滑絞鏈及關節部位，但輸尿管鏡鏡面不宜使用潤滑劑。術后器械的維護應做到專人管理、定位放置、定期維護。

6 結論

(一)充分的術前準備是手術順利進行的保證，如病人術前心理護理，手術體位的指導和訓練，術中物品準備。

(二)熟練掌握腔內微創泌尿外科手術器械的維護，了解手術過程，手術的優越性，手術的并發癥及手術間的設備擺放是保證手術安全順利進行的重要條件。

(三)術中密切的配合，密切觀察生命體征，正確調節各器械參數，保持無菌生理鹽水的持續灌注是手術成功的關鍵。

［1］黃健，李遜.微創泌尿外科學［M］.湖北科學技術出版社，2005:207－212.