蘇合香治療類風濕性關節炎血管病變的臨床體會

張小欽

（中建二局二公司醫院，河南 洛陽 471001）

血管炎癥在臨床上分為特定的免疫性系統性血管炎（如巨細胞動脈炎、結節性多動脈炎、變應性白細胞破碎性血管炎、血栓形成性血管炎等）和有血管炎性病理改變的血管性疾病（如動脈粥樣硬化、心血管系統疾病、缺血性腦血管系統疾病、腫瘤等）［1］。類風濕性關節炎（RA）血管病變屬于免疫性血管炎，其病程較長，病情復雜，治療較困難，臨床容易復發，是RA的一種難治性關節外表現。

RA血管病變中醫論治的理論依據

西醫學認為，RA血管病變的病理表現為血管壁細胞浸潤和壞死、纖維素樣物質沉積、血管內皮水腫、增殖，引起血管腔狹窄、閉塞，從而使組織缺血、壞死。局部癥狀常有指趾蒼白、發麻或痙攣性疼痛、雷諾現象、肢體發冷，嚴重者可發生潰瘍壞死。臨床上常將此類疾病歸屬中醫“血痹”、“脈痹”范疇。《素問·痹論》載：“岐伯曰：風寒濕三氣雜至，合而為痹也……以夏遇此者為脈痹。”是指以血脈癥候為突出表現的痹證。另有“脈痹不已，復感于邪，內舍于心”。《黃帝內經》中說：“夫脈者，血之府也”，“心主身之血脈”。因此，血與脈、心三者在生理上有密切的關系。RA血管病變從心辨證論治有其深刻理論依據。

從“心”辨證論治及蘇合香在治療RA血管病變的臨床應用

RA血管病變引起的血管炎性表現，主要是肢體的缺血性改變，如指趾蒼白，肢體發冷，指趾發麻，指趾痙攣性疼痛，嚴重者可發潰瘍壞死。血流障礙也可加重關節的疼痛，腫脹，晨僵，關節畸形，功能障礙。病變發在中樞部位也可引起劇痛、惡心、嘔吐、失眠、視力障礙以至偏癱［2］。其中醫病理基礎為脈絡瘀阻。心主一身之血脈，益心血以使血脈充盈而不虛，行心血以使血絡通利而不滯。另外，心主藏神，神對機體各方面的功能活動具有統攝、調節功能，同樣對血絡的功能活動亦具有重要的調節作用，調理神機則可理絡。因此，依據“心主血絡”理論從心調治血管病變，在清熱、散寒、利濕、疏風等辨證論治基礎上加用疏通心氣、心脈之藥，治療RA血管病變可取得不錯的效果。蘇合香亦名蘇合香油（《太平惠民和劑局方》）。味辛，性溫。入心、肺、肝、脾經。功能：通竅、辟穢、開郁、豁痰。《本經逢原》載：“蘇合香，聚諸香之氣而成，能透諸竅臟，辟一切不正之氣，凡痰積氣厥，必先以此開導，治痰以理氣為本也。凡山嵐瘴濕之氣，襲于經絡，拘急弛緩不均者，非此不能除。”現代研究表明蘇合香具有抗血栓和抗血小板聚集作用，能明顯延長復鈣時間、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間，降低血漿纖維蛋白原含量，促進纖溶酶活性。本品還有溫和的刺激作用，用于局部可緩解炎癥，并能促進潰瘍與創傷的愈合。我們在臨床上依據蘇合香能行氣走心脈的理論，多用蘇合香油適量滴入中藥湯劑中口服，取得不錯療效。

典型病例

患者，女，69歲，因反復多關節腫痛16年，手指疼痛青紫10余天為主訴就診。患者16年前因受涼后出現雙腕關節、掌指關節、近端指間關節腫痛，伴有晨僵約1h，無皮疹、口腔潰瘍、雷諾現象，曾在多家醫院就診，診為類風濕性關節炎，曾服用強的松、雷公藤多苷片、芬必得及中藥等治療，未系統堅持服用，癥狀時輕時重。逐漸出現雙側腕關節僵直，手指變形。10天前無明顯誘因受冷后出現右手食指、中指、無名指末梢青紫，刺痛，陣發性發作，夜間明顯。查體：體溫36．3℃，血壓110/70mmHg，神志清，精神差。心肺腹部體格檢查未見明顯異常。專科體查：雙腕關節輕微腫痛，壓痛（＋），活動受限；雙手掌指關節尺側偏斜，第2～5指呈天鵝頸改變，無明顯腫痛；左手第2～4指第二節以及末節皮膚青紫，皮溫低，壓痛明顯。中醫學診斷為痹證（脈痹），西醫學診斷為類風濕性關節炎并血管炎。西醫給予英太青膠囊50mg每日2次，口服；甲氨蝶呤（MTX）7．5mg每周1次，口服；來氟米特（LEF）20mg，每日1次，口服。中醫以散寒活血止痛為治則，當歸四逆湯為基礎加減治療。方用：當歸12g，桂枝9g，赤芍10g，川芎10g，細辛3g，通草10g，桃仁10g，紅花10g，炙甘草6g，大棗5枚。每日1劑，水煎服。加用蘇合香油1．5g入湯劑口服。7劑后患者癥狀明顯好轉，14劑后患者關節疼痛減輕，手指青紫消失，手指皮色正常，皮溫正常，無腫脹及壓痛。服21劑后改為小蜜丸口服維持治療，隨訪半年，病情穩定，未再復發。

討論

類風濕性血管炎可以表現為多種形式，如皮膚血管炎、小靜脈炎、白細胞破裂性血管炎、末端動脈內膜增生和纖維化等。主要表現為皮膚潰瘍、指（趾）動脈缺血、血栓病變或雷諾現象、指（趾）壞疽及急性小動脈炎。類風濕血管炎是RA關節外的主要病理改變，可出現在全身各組織和器官，引發復雜的臨床表現，是病情嚴重的指征。類風濕性血管炎是重癥RA的表現之一，RA患者的尸檢顯示，血管炎的發生率為25%，多出現于病程＞10年的患者，且多有關節骨質破壞、高滴度類風濕因子等表現，其活動性與關節滑膜炎的活動性并不一致［3］。目前主要是采用激素及免疫抑制劑治療，激素一般劑量是強的松1mg/kg·d，療程4～6周。中醫依據心主血脈理論從心論治，運用蘇合香治療，取其疏通心脈之作用，可以減少激素用量，縮短病程，常可取得滿意療效。

［1］高興華，陳楠．血管炎的發病機制．皮膚病與性病，2008，30（1）：12－13．

［2］蔣明，David Y．中華風濕病學．北京：華夏出版社，2004：743－744．

［3］練睿，馬麗．類風濕關節炎合并類風濕血管炎1例．中日友好醫院學報，2008，22（1）：61．