中西醫結合治療脛骨平臺骨折83例

趙洪偉 王海慶 任 杰

（吉林省吉林中西醫結合醫院，132012）

我科于2006年6月～2011年8月隨機選擇脛骨平臺骨折83例，應用中西醫結合療法治療，所有病例均采用切開復位，術中C臂透視，術后CPM配合功能恢復性練習，治療過程中采用口服自制中藥及院內秘方外用熏洗，后期中藥補肝腎強筋骨、針灸及中醫特色手法按摩，通過臨床研究觀察，取得理想療效。

一般資料

本組83例，男48例，女35例；年齡20～69歲，平均38．6歲。原發損傷原因：車禍傷63例，高空重物砸傷8例，墜落摔傷12例。臨床上常見脛骨平臺骨折分型按Schatzker分類法將脛骨平臺骨折分為6型：Ⅰ型：單純劈裂骨折（有移位和無移位）12例；Ⅱ型：脛骨平臺關節面塌陷骨折33例；Ⅲ型：單純劈裂骨折＋脛骨平臺關節面塌陷骨折22例；Ⅳ型：骨折涉及脛骨嵴的平臺骨折3例；Ⅴ型：內外側平臺雙側骨折11例；Ⅵ型：脛骨平臺骨折和上1/3聯合骨折2例。選取本組病例均為新鮮性骨折，其中合并內外側副韌帶損傷者33例，合并前后交叉韌帶損傷19例，合并半月板損傷55例，合并神經血管損傷3例，合并軟組織擦傷、挫傷或明顯腫脹者46例。合并損傷可同時存在韌帶和半月板及神經血管損傷，同時伴有嚴重的軟組織損傷。

治療方法

1．手術方法：連續硬膜外或腰硬聯合麻醉生效后，術區皮膚常規消毒，鋪無菌手術巾，常規驅血，上止血帶，所有選取病例均在C臂X光機透視監控下進行。對于SchatzkerⅠ～Ⅳ型采取經皮復位螺釘或加螺栓內固定；對于平臺骨折塌陷部位，撬撥復位后，經非骨折區皮質處鑿一骨孔，將塌陷關節面復位后，取鄰近的股骨外髁部松質骨或取同側髂骨或同種異體骨進行填入塌陷空腔植骨。對于脛骨平臺SchatzkerⅤ型骨折，應用外側支撐鋼板＋前內側抗滑鋼板固定或鈦質鎖定鋼板固定。對于脛骨平臺SchatzkerⅥ型骨折，應用L－梯形加壓鋼板（L－TCP）固定。對于脛骨平臺骨折伴有內側副韌帶損傷和半月板損傷者，手術修復28例；對于合并神經血管損傷3例，急診行神經血管損傷手術探查同時行骨折的內固定；本組病例采取保守治療16例。

2．常規處置：術后應用有效抗生素，腫脹明顯者加用甘露醇，合并神經損傷者應用神經營養藥物。所有病例應用改善血循環藥物及下肢足底血液循環靜脈泵，促進下肢的血循環，預防下肢深靜脈血栓的發生。

3．中醫辨證施治：外傷于內，傷及氣血，致氣血運行不暢，氣滯血瘀，不通則痛。由外至內，累及筋骨，致筋傷骨斷，局部功能受限。傷后均口服我院自制中成藥。按中醫治療骨折三期分治原則，早期活血化瘀，行氣止痛；中期接骨續筋；晚期補肝腎，強筋骨。給予早、中期口服參七接骨膠囊1．2g，每日3次，以活血化瘀、消腫止痛、接骨續筋；6周后改服金馬壯骨膠囊1．5g，每日3次，以補肝腎、壯筋骨。去石膏后采用外治法，外用中藥熏洗。方劑為：蘇木煎加減（藥用：蘇木30g，續斷30g，艾葉、伸筋草、五加皮、威靈仙、姜黃各15g），每日1劑，水煎后早、中、晚各熏洗1次，范圍要大。同時發揮中醫特色，采取針灸、手法按摩等治療。

4．石膏托外固定：對于脛骨平臺骨折合并內外側副韌帶損傷的患者，術后行長腿石膏托微屈位外固定制動6周，以利韌帶修復；無副韌帶損傷者石膏托制動4周。制動期間要充分告知患者進行股四頭肌功能練習及踝關節活動的必要性，預防下肢深靜脈血栓的發生，并在醫生指導下進行功能練習。

5．CPM功能練習：對于脛骨平臺骨折合并側副韌帶損傷的患者，在去石膏后使用CPM機器每日進行必要的恢復性功能練習5～6次，尤其是在中藥熏洗及中醫手法按摩和膝關節中醫手法松解術后立即進行，運動幅度逐漸加大，循序漸進。對于脛骨平臺骨折沒有合并側副韌帶損傷者，于術后3天即開始使用，每日3～5次，休息時行石膏制動4周。

6．中醫手法按摩及針灸：本組病例均在去石膏后進行，尤其在中藥外用熏洗后立即施行。特別強調對于合并側副韌帶損傷者，去石膏后手法按摩次數要多，應循序漸進，力量及幅度逐漸加大，忌用暴力，否則造成副損傷的加大。同時每日配合中醫針灸，行氣活血，促進患肢的恢復。總之，在醫生指導下主動與被動結合練習膝關節屈伸，直至功能恢復良好。

負重時間：患者于術后平均2．5～3．5個月開始負重，逐步加大患肢負重量，至4～5個月完全負重。

治療結果

對于本組83例患者，均得到隨訪16～55個月，平均38個月，所有脛骨平臺骨折全部骨性愈合，愈合時間2．5～5個月，平均3．3個月。治療效果參照Merchant評分標準，按照膝關節功能恢復情況、局部疼痛程度、治療后步態恢復、膝關節穩定程度及活動范圍等5項進行綜合評分。膝關節功能恢復評分：屈伸功能恢復完全正常：10分；屈伸功能恢復基本正常：8～9分；屈伸功能部分恢復：6～7分；屈伸功能明顯受限：0～5分。局部疼痛程度評分：局部無疼痛：10分；局部輕微疼痛：8～9分；局部疼痛，不影響關節功能6～7分；局部疼痛，明顯影響關節功能：0～5分。步態恢復評分：步態完全恢復正常：10分；步態基本恢復正常：8～9分；步態不正常，可完成行走功能：6～7分；步態不正常，嚴重影響行走功能：0～5分。膝關節穩定程度評分：膝關節穩定：10分；膝關節輕度松弛：8～9分；膝關節前交叉韌帶或內外側副韌帶部分松弛：6～7分；膝關節前交叉韌帶松弛伴有內外側副韌帶部分松弛：0～5分。膝關節活動度：屈曲145°，過身10°：10分；屈曲130°，過身5°：8～9分；屈曲120°，過身0°：6～7分；屈曲90°，過身0°：0～5分。按以上標準打分，優：＞50分；良：40～45分；可：30～35分。總分優61例，良19例，可3例（為老年腦血栓患者，患肢肌力Ⅳ級），無差病例。優良率達96．4%。所有患者未發生骨髓炎、軟組織感染，但并發膝關節骨性關節炎8例。

討論

手術固定的方法：根據醫院手術條件及患者的經濟基礎選擇方式。如解剖鋼板、張力帶、鋼針及結合石膏的外固定。解剖鎖定鋼板組合鎖定釘和鋼板的角度鎖定設計使鋼板和螺絲釘及骨牢固地連接成一體，使螺絲釘與鎖定鋼板鎖定結合后的釘－板結構能夠帶來更好的整體穩定性，形成一種內支架固定機制。與普通鋼板的固定機制不同，不通過鋼板和骨的加壓摩擦力來維持骨折端的穩定性，不會對骨皮質血循環造成明顯破壞。

脛骨平臺骨折的治療注意事項：脛骨平臺骨折往往累及關節面，同時合并韌帶及半月板和神經血管的損傷，處理比較困難，方法也存在一定爭論。在整個治療過程中強調恢復關節軟骨面的平整、確切的固定，強調關節穩定同時處理關節內其他結構損傷，有利于早期訓練關節功能、獲得滿意康復。但傳統的治療方法難以達到上述要求，常常導致膝關節功能不同程度的障礙。Muller等［1］指出正確復位、穩定的內固定和早期不負重的功能活動這三項是負重關節的關節內骨折的理想治療方法。田偉［2］認為，關節軸向對位不良或不穩定時可以加速膝關節退行性的過程，因此進行骨折復位時，首先要復位膝關節的力線，避免出現膝關節的內外翻畸形，同時要盡可能復位好關節面，盡量達到解剖復位，使關節面平整。筆者認為，脛骨平臺骨折的治療目標是獲得平整的關節面、正常的力線、穩定的關節、充分的軟組織愈合、功能范圍的活動，以及最終不繼發創傷性關節炎。借助C臂透視下應用小切口、不剝離骨膜的復位內固定技術具有損傷小、手術時間短、感染率低的優點。本組病例（Ⅰ～Ⅳ型）均采用此法，療效均良好。但閉合復位不如直視下復位的關節面平整。雖然殘存關節面不平整，但如果下肢整體力線能被保證則仍能獲得優良的結果，即維持力線較關節面的解剖復位對療效起著更重要的作用。從本組病例治療結果可以證實。在以后的診治過程中，伴隨經驗的積累，盡量減少造成膝關節不穩定性及骨性關節炎因素的發生。

脛骨平臺骨折合并軟組織損傷的治療：脛骨平臺骨折的合并損傷主要是伴發嚴重的軟組織損傷，主要包括韌帶、半月板和血管及神經損傷等。壽建國［3］等研究發現，對脛骨平臺骨折軟組織損傷認識不足或漏診是造成術后膝關節功能不良的重要原因。對于合并韌帶的損傷，可以關節鏡下行韌帶修補術。如果韌帶損傷合并撕脫骨塊的予以克氏針或加壓螺絲釘固定。對于合并半月板的損傷，如果是邊緣部分撕裂，因為此部分血供不足，盡量予以縫合。如果靠近中心部分撕裂或粉碎嚴重者，因無血供，可予以切除。對于合并神經血管的損傷，入院時完善檢查，如X線、CT、MRI、下肢彩超等，詳細查體，確定有無合并皮膚感覺及下肢功能障礙，如確診，則需急診行脛骨平臺的手術治療及合并神經血管損傷的探查修補術。

中醫中藥的治療優勢：所有選取的病例在整個治療過程中均給予自制中藥內服及中草藥外用熏洗，以達到活血化瘀、溫經通絡、通利關節、消腫止痛、接骨續筋的作用，從而促進了血液循環及加速骨折的愈合。同時應用中醫特色手法按摩松解粘連及用CPM功能練習，通過使膝關節的不斷摩擦，使增殖的間質細胞從深層向軟骨細胞分化，將骨折面的纖維組織最終轉變為纖維軟骨覆蓋關節面，獲得平整光滑的關節面［4］，進而減少了關節內粘連，也進一步增加了血液循環，促進了骨愈合，獲得較好的關節功能。關節的活動又利于關節軟骨的營養，減少了創傷性關節炎的發生。因此，本組病例功能恢復良好，優良率達96．4%。同時每日配合中醫取穴針灸，行氣活血，促進患肢的恢復。

筆者認為，中西醫結合治療大大縮短了骨愈合時間，促進了關節功能恢復，減少或避免骨折并發癥的發生，整體治療優良率高，值得推廣。

［1］Muller ME，Allgower M，Schneider R，et al．Mannal of internal fixation．Berlin：Springerverlag，1979：256－258．

［2］田偉．實用骨科學．北京．人民衛生出版社，2008：470－473．

［3］壽建國，壽利強，郭志強，等 ．脛骨平臺骨折術后膝關節功能障礙的原因分析 ．中國骨與關節損傷雜志，2005，2（3）：202．

［4］炬才，張鐵良．髖關節外科學．第2版．北京：中國醫學科技出版社，2003：93－94．