老年同側股骨頸骨折合并股骨干骨折的治療

達 賴 王永安 曹 劍 王斌峰 汪志舉 宋 陽 (赤峰市醫院，內蒙古 赤峰 024000)

同側股骨頸合并股骨干骨折(IFNSF)常由機動車交通事故、高處墜落傷等高能量創傷所致，且多伴有多系統嚴重損傷。以往此類型骨折并不常見，但近年來隨著交通運輸業的迅速發展，其發病率有不斷增加的趨勢。雖然這類骨折治療上有不同的內固定方法可供選擇，但尚無一種治療方法得到普遍認可。本文對2009年1月至2011年6月收治的6例老年患者的臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例，男4例，女2例;年齡65～72歲，平均68.2歲。受傷原因均為高能量損傷，其中車禍傷5例，高處墜落傷1例。股骨干骨折部位:上段3例，中段3例，其中1例為開放性骨折。按Garden分型:Ⅱ型2例，Ⅲ型4例。

1.2 治療方法 均采用股骨干環抱器固定同時行全髖置換術。手術在傷后3～8 d進行。硬膜外或全麻，健側臥位，健側下肢伸直，患側下肢下放置海綿枕。首先直視下開放復位股骨干骨折，在骨折處做切口，顯露骨折端，盡量不剝離骨膜，大骨折塊盡量保留骨膜及附著軟組織，小碎骨塊予游離。根據骨折情況及股骨的粗細選擇環抱器的型號，將經冰點鹽水浸泡過已撐開環抱臂的Y型記憶合金環抱器從股骨的外側植入，然后用大約40℃的溫鹽水熱敷環抱器，待其環抱臂恢復形狀后，即可達到骨折塊和斷端的初步固定，再分別將環抱臂兩端的皮質骨螺釘擰入，使骨折復位固定穩定后，屈髖屈膝90°，以粗隆頂點向遠端2 cm中心點，切口近端弧向后，遠端與股骨縱軸平行，全關節置換切口長8～9 cm，股骨頭置換切口長6～7 cm，沿切口方向切開闊筋膜，鈍性分離臀大肌，向遠端超過皮膚切口切開闊筋膜，潛行分離筋膜1～2cm，樣會顯著擴大顯露范圍。沿梨狀肌上方用剝離器向 分離臀小肌，使其從關節囊上分離。沿梨狀肌窩切開梨狀肌和聯合腱，切開近側2 cm的股方肌，剝離關節囊周圍脂肪組織顯露關節囊。沿梨狀肌上緣切開關節囊，用一長Kocker鉗夾住后關節囊瓣的內側面，用長柄手術刀從后向前切開上方關節囊。屈曲、內收、內旋使之后脫位髖關節，取出股骨頭。切除髖臼盂唇和前方殘余的關節囊，用髖臼銼打磨髖臼至露出軟骨下骨。雙極股骨頭置換可不切除關節囊及處理髖臼。置入髖臼杯，呈外展40°、前傾15°左右。在髖臼的后上象限使用螺釘固定。將患肢屈曲、內收、內旋、上推，在股骨頸殘端前側置一彎形撬板。使股骨近端暴露切口外，修整骨折端，開槽擴髓至合適大小，將股骨試模打入髓腔。選擇頸長合適的假體，裝上股骨頭，關節復位，檢查下肢長度、臀肌張力、髖關節活動和穩定性，滿意后再裝上髖臼內襯和股骨假體。復位髖關節，止血后放置引流管，逐層關閉切口。

2 結果

對本組所有病例均進行術后隨訪，隨訪時間3～18個月，平均6個月。股骨干骨折均在術后6個月內愈合，1例股骨干中段開放性骨折出現感染(經治療得到控制)，其余患者均無切口感染，無血管神經損傷等并發癥發生，術后髖關節功能評分(Harris)評分平均92分。

3 討論

股骨干骨折合并同側股骨頸骨折是一種相對少見的損傷，文獻報道約占全部股骨干骨折的2%～9%。股骨干骨折合并同側股骨頸骨折一般是由沿股骨干縱軸方向傳導的直接暴力在髖關節處于屈曲外展位、膝關節處于屈曲位時所致。暴力首先造成股骨干骨折，股骨頸由于受到股骨干骨折后沒有完全釋放的能量的作用而發生骨折。Paul等〔1〕報道股骨干骨折合并同側股骨頸骨折的股骨頸骨折漏診率為19.0%～45.2%。對于老年患者來說，早期的功能練習能夠大大減少內科并發癥的發生。所以如何選擇一種恰當的治療方式尤為重要〔2，3〕。股骨干骨折合并同側股骨頸骨折的治療比較困難，常采用的方法主要有:股骨重建釘同時固定股骨干和股骨頸骨折，加長DHS同時固定股骨干和股骨頸骨折，鋼板固定股骨干骨折，空心釘固定股骨頸骨折，逆行髓內釘固定股骨干骨折，空心釘或松質骨螺釘固定股骨頸骨折，順行髓內釘固定股骨干骨折，在髓內釘前方應用松質骨螺釘或空心釘固定股骨頸骨折，鎖定鋼板(LCP)固定股骨干同時行全髖置換術等多種手術治療方案〔4～8〕。本組病例采用股骨干環抱器固定同時行全髖置換術治療，取得了良好的治療效果。IFNSF常合并嚴重多發傷，而老年IFNSF患者的內科并發癥較多，病死率高，故多主張早期手術治療，早期下地活動，較少并發癥的發生。老年患者骨質疏松，傳統的內固定很難獲得良好的復位和牢靠的固定，股骨干環抱器固定同時行全髖置換術治療，可以解決老年患者骨質疏松及內科并發癥較多的問題，使患者可以早期進行功能練習，提高老年患者的生活質量，是治療老年IFNSF患者的一種理想的手術治療方案值得臨床推廣。

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