老年性直腸癌術后吻合口瘺的診治體會

辛 賀 李國棟 王樂樂 房學東 (吉林大學第二醫院，吉林 長春 130041)

老年性直腸癌保肛術后吻合口瘺是一種潛在的嚴重危及生命的并發癥，國內報道吻合口瘺發生率為2.6% ～25%〔1〕，國外報道為3% ～21%〔2〕。有證據顯示，吻合口瘺的發生率近年來有所升高〔2，3〕。本研究旨在探討老年性直腸癌保肛術后吻合口瘺的原因及治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2007年1月至2012年1月診治的267例老年性直腸癌保肛術后患者，男157例，女110例，年齡60～88歲，平均73.7歲。其中，中低位直腸癌施行TME術式的共187例，高位的直腸癌患者80例。腫瘤位于直腸的患者261例，位于直乙交界的患者6例。合并其他基礎疾病176例(65.9%)，其中合并2種及2種以上基礎疾病者103例。合并的基礎疾病分別為:冠心病、糖尿病、高血壓、慢性支氣管炎、肺氣腫、低蛋白血癥、貧血、前列腺增生、泌尿系感染等。

1.2 方法 264例為擇期手術患者，術前3～5 d給予腸道準備，術前1 d給予口服瀉藥或清潔灌腸;3例為急診手術患者。所有患者均給予預防性應用抗生素。均采用截石位，腹正中切口，為了避免吻合口張力過大，常規游離脾曲。腫瘤位于直腸中段及以下者采用全直腸系膜切除。本組37例(13.9%)患者采用手法吻合，230例(86.1%)患者采用雙吻合器吻合法。3例急診患者因無法做腸道準備，行預防性橫結腸造瘺術。術中為了檢測吻合口的完整性，檢查吻合器擊發后兩斷端切割后形成的吻合環，并全部行“測壓試驗”，即從肛門注入無菌生理鹽水50～100 ml，所有患者均常規留置骶前引流管(橡膠軟管)，特別值得注意的是吻合口均位于腹膜外。確定吻合口瘺的指標:臨床癥狀、體征、外周血檢查和腹部CT掃描。當患者出現腹部及骶前疼痛，無明顯誘因的發熱，外周血白細胞升高或呼吸心跳加快等類似急性心肺疾病的癥狀時要考慮患者發生了吻合口瘺。吻合口瘺還可以表現為引流管內有糞樣物質流出，敗血癥及腹膜炎等，腹部和盆腔CT可明確診斷。吻合口瘺分為嚴重的和不嚴重的吻合口瘺。當患者因吻合口瘺出現彌漫性腹膜炎及敗血癥等全身癥狀時，就稱作嚴重的吻合口瘺，為了防止吻合口瘺繼續擴大及對生命造成威脅，必須采取外科手術進行干預。若患者只有小的瘺口，伴有輕微的臨床癥狀，腹膜炎局限，不伴有敗血癥等，被稱作不嚴重的吻合口瘺。小的吻合口瘺主張采用骶前引流管沖洗，完全靜脈營養、抗生素治療及合理的應用生長抑素及生長激素的保守治療方法〔4〕。

1.3 結果 全組共有28例(10.5%)患者發生了吻合口瘺。其中男20例，女8例，年齡63～78歲，平均年齡74.5歲。吻合口距肛緣4～9 cm平均6.2 cm。吻合口瘺發生在術后4～8 d，平均6.9 d。25例患者采用雙吻合器吻合，3例患者采用手法吻合。1例患者由于腫瘤侵犯子宮行擴大根治術。3例預防性橫結腸造瘺術的患者術后未發生吻合口瘺。按臨床病理Dukes分期〔5〕:Dukes A期2例，Dukes B期10例，Dukes C1期8例，Dukes C2期6例，Dukes D期2例。根據組織學類型:高分化腺癌8例，中分化腺癌14例，低分化腺癌6例。其中有2例患者術前接受了放化療。8例嚴重吻合口瘺的患者實施了二次手術，行橫結腸造瘺術。其中1例患者由于盆腔膿腫形成了陰道直腸瘺，還有1例患者形成肛瘺。5例較重患者采用骶前引流管沖洗治療，15例輕微吻合口瘺的患者采用單純完全靜脈營養、抗生素治療及生長抑素和生長激素的保守治療方法。本組無死亡患者。

2 討論

盡管近年來老年性直腸癌在手術的治療上有了較大的進步，但吻合口瘺仍然是一個主要的臨床問題。雖然一些影響吻合口瘺發生的因素已被公認，但想要準確預測這種風險還具有很大難度。直腸癌術后吻合口瘺的發生率國內報道為2.6%～25%〔1〕，國外報道為3% ～21%〔2〕。在本組病例中吻合口瘺的發生率為10.5%，與文獻報道相一致。并且和低位直腸癌實施TME術后有密切關系，TME是術后發生吻合口瘺的一個重要危險因素〔6〕。此外，吻合口張力、吻合口血運、細菌污染、手術操作技巧、術前輔助放化療、老年患者的基礎病及全身營養狀況等都是影響吻合口愈合的因素。然而，最重要的危險因素是吻合口據肛緣的距離，吻合口位置越低，發生瘺的風險越高，可能跟TME術后直腸下端血供相對較少及術中操作相對困難有關，據報道，最容易發生吻合口瘺的距離是:據肛緣5～7 cm〔1，7〕。本組病例中，患者吻合口距肛緣的距離為4～9 cm，平均6.2 cm，根據上述數據我們可以認為發生瘺的最危險因素是吻合口據肛緣的距離。細心的觀察及敏銳的洞察力對早期吻合口瘺的診斷具有重大意義。此外，對吻合口瘺的早期診斷以及緊急治療能避免對生命的威脅。吻合口瘺的最常見癥狀是無明顯誘因的高熱〔8，9〕，因吻合口在腹膜外，早期一般無腹部癥狀，在腹膜炎出現以前，可以通過細心的觀察臨床監測指標以及腹部CT來診斷。在本組病例中，吻合口瘺均發生在術后4～8 d，平均6.9 d，最常見的臨床表現是腹部及骶前疼痛和無明顯誘因的高熱，CT掃描可以對所有瘺的患者進行明確診斷。小的瘺口，全身狀態佳，引流管通暢，腹膜炎局限的患者可以通過保守治療。對于發生盆腔膿腫的患者，在沒有大的瘺口的情況下，可通過CT或超聲引導下盆腔穿刺引流解決。嚴重瘺的患者，即使沒有發生腹膜炎，為了防止出現腹腔嚴重感染等，也應行回腸或者結腸造瘺。當瘺口較大，完全或大部分離斷，直腸陰道瘺，或同時伴有敗血癥、腹膜炎時應立即二次手術行結腸造瘺術〔10〕。同時應密切注意保守治療的患者，一旦出現敗血癥或保守治療4～5天腹膜炎不局限，應緊急行外科手術治療。此外，腹膜外吻合減輕了吻合口瘺所造成的后果，對于保守治療小的吻合口瘺這是一個明確的優勢〔11〕。據有關報道由于老年術后吻合口瘺而造成患者死亡的比率大約在6%～22%之間〔6〕，這也是低位直腸癌術后，最常見的死亡原因。最主要的致命原因是腹膜炎及敗血癥〔1，6〕。然而，在本組病例中無死亡患者。

總之，影響術后吻合口瘺的因素較多，針對老年直腸癌患者吻合口瘺發生的高危因素，在術前、術中及術后積極糾正，盡量降低瘺的發生率。對已經發生吻合口瘺的患者，要根據嚴重程度，采取積極合理的個體化治療方法，以保守治療為主。雖然老年性直腸癌術后吻合口漏的發生率相對較低，但它仍然是最嚴重，危及生命的早期并發癥。

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2 Alberts JCJ，Parvaiz A，Moran BJ.Predicting risk and diminishing the consequences of anastomotic dehiscence following rectal resection〔J〕.Colorectal Dis，2003;5:478-82.

3 Karanjia ND，Cored AP，Bearn P，et al.Leakage from stapled low anastomosis after total mesorectal excision for carcinoma of the rectum〔J〕.Br J Surg，1994;81:1224-6.

4 任建安，黎介壽.腸瘺治療的現狀及發展趨勢〔J〕.中國實用外科學雜志，2002;22(1):32.

5 中國抗癌協會大腸癌專業委員會.中下段直腸癌外科治療規范(草案)〔J〕.中華胃腸外科雜志，2005;8(1):88-90.

6 Scott N，Jackson P，Jaberi T.Total mesorectal excision and local recurrence:a study of tumor spread in the mesorectum distal to rectal cancer〔J〕.Br J Surg，1995;82:1031-3.

7 Rullier E，Laurent C，Garrelon JL.Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection of rectal cancer〔J〕.Br J Surg，1998;85:355-8.

8 Moran BJ，Heald RJ.Anastomotic leakage after colorectal anastomosis〔J〕.Semin Surg Oncol，2000;18:244-6.

9 Sutton CD，Marshall LJ，Williams N，et al.Colorectal anastomotic leakage often masquerades as a cardiac complication〔J〕.Colorectal Dis，2003;6:21-2.

10 Alberts J，Parvaiz A，Moran B.Predicting risk and diminishing the consequences of anastomotic dehiscence follow rectal resection〔J〕.Colorectal Dis，2003;5(5):478-82.

11 Jatzko GR，Lisborg PH，Wette VM.Extraperitonealization of the anastomosis and sacral drain in restorative surgery for rectal carcinoma:a safely mechanism in the absence of a covering stoma〔J〕.Surg Today，1996;26:591-6.