鎖定鋼板治療老年骨質疏松性肱骨近端骨折61例

曾 崢 王 林 (首都醫科大學附屬北京天壇醫院，北京 100050)

肱骨近端骨折比較常見，占全身骨折的4% ～6%，其中80% ～85%為無或輕度移位骨折，無需手術治療〔1〕。當Neer分型二、三、四部分骨折時，由于骨折復雜，一般保守治療難以取得滿意效果，常采用手術治療。老年患者由于存在骨質疏松，肱骨近端一旦發生骨折極易粉碎并造成復雜骨折、脫位。本文對我院近年采用肱骨近端鎖定加壓鋼板(LPHP)治療的肱骨近端骨折進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2003年1月至2008年1月共手術治療肱骨近端骨折患者76例，隨訪18個月以上的61例。其中男24例，女37例;年齡58～81〔平均(70.8±11.5)〕歲。左側29例，右側32例。受傷機制摔傷39例、車禍傷15例、砸傷7例。所有患者術前均行患側肱骨及肩胛骨X線及肩部CT(三維重建)檢查，部分行腋位X線檢查。所有患者均于術后1個月內進行骨密度檢查。根據Neer骨折分類法，單純Neer二部分骨折25例，合并肩關節脫位4例;單純Neer三部分骨折13例，合并肩關節脫位5例;單純Neer四部分骨折6例，合并肩關節脫位8例。患者均有不同程度骨質疏松，根據指南輕度16例、中度35例、重度10例。患者均在傷后12 d內手術。

1.2 手術方法 采用頸部肌間溝阻滯麻醉或全麻，沙灘椅臥位，患側上臂中立位。取三角肌內緣縱行切口，將少量三角肌包裹頭靜脈向內側牽開，避免損傷。經三角肌與胸大肌間隙暴露肱骨近端、骨折端、關節囊，必要時可切斷部分三角肌鎖骨部顯露肱骨頭。注意保護關節囊、肩袖及與骨折塊相連的軟組織，避免骨膜下大面積剝離。對于合并肩關節脫位的患者先行復位肱骨頭，骨折斷端予以撬撥、牽引復位，克氏針或持骨器臨時固定。將適當長度的LPHP置于肱骨大結節近側止點下5 mm，結節間溝后10 mm。先使用皮質骨螺釘固定遠端肱骨干側，再在導向器引導下向肱骨頭擰入3～4枚鎖定螺釘，最后將遠端肱骨干側螺釘固定。對于肱骨頭有縱行劈裂或骨折端粉碎嚴重的病例行自體髂骨移植，并于肱骨干側使用鎖定螺釘固定。活動肩關節檢查固定牢固及有無肩峰下撞擊，C型臂透視骨折復位滿意、鎖定螺釘位于肱骨頭關節軟骨下5～7 mm。修補關節囊及肩袖，放置負壓引流管，逐層縫合切口。后期對于閉合復位良好或單純四部分骨折解剖復位困難牽引后骨折力線滿意的病例使用微創經皮鋼板內固定(MIPPO)技術，采用肩關節前外側小切口，縱行鈍性分開三角肌，置入LPHP。

1.3 術后功能鍛煉〔2〕術后采用肩關節外展架固定肩關節外展75°、屈曲45°。術后第2天開始被動肩關節外展、后伸、前屈鍛煉。3 w后鼓勵患者進行肩關節正常范圍內活動。6 w后行X線檢查證實骨痂出現后開始主動功能鍛煉。

1.4 評定方法 采用Constant-Murley100分法:疼痛15分，日常生活能力20分，活動度40分，三角肌力量25分。90～100分為優、80～89分為良、70～79分為可、70分以下為差。

2 結果

采用來院復查X線、臨床查體、問卷調查、電話詢問方式進行隨訪，平均隨訪時間30(18～80)個月。所有患者均于術后8～12 w骨折愈合，無延遲愈合及不愈合。無感染及神經損傷等并發癥出現。

2.1 Constant-Murley評分 平均為79.6±10.5(59～94)分，優良率為55.7%(34/61)，可為32.8%(20/61)，差為11.5%(7/61)。其中單純Neer四部分骨折及合并肩關節脫位患者Constant-Murley評分平均為78.21±10.8(59～91)分，優良率為57.1%(8/14)，可為 14.3%(2/14)，差為28.6%(4/14)。

2.2 術后影像學評估 術后患者行肩關節X線檢查，大、小結節均未發生再移位，無內固定物斷裂及脫出現象，自體髂骨移植均融合。9例出現肱骨頭內鎖定螺釘邊緣出現透明帶，其中中度骨質疏松2例、重度骨質疏松7例。Neer二、三部分骨折合并脫位患者無肱骨頭壞死發生，4例肱骨頭壞死患者均為Neer四部分骨折患者，且均為重度骨質疏松，其中3例為肱骨頭縱行劈裂，2例合并肩關節脫位，4例手術均采用傳統切開復位手術方式。

3 討論

肱骨近端骨折后的解剖復位及早期功能鍛煉與肩關節功能的恢復直接相關，因此一種好的固定方法既是解剖復位的要求，同時也是早期鍛煉與功能恢復的基礎。

Ruch等〔3〕通過生物力學測試證實接骨板對于肱骨近端骨折可以達到最大程度的穩定固定，相較于傳統接骨板，LPHP較好地解決了過度剝離骨膜破壞血運的問題，接骨板與鎖定螺釘間的鎖定形成了內支架，允許接骨板與骨之間存在空隙，保護了骨膜和血運。螺釘與接骨板間的鎖定同時防止了老年骨質疏松患者內固定脫出和骨折固定后移位現象的發生。對于中重度骨質疏松的患者應盡可能多地在遠端肱骨干側使用鎖定螺釘，避免出現內固定物的松動脫出。

本組共12例Neer四部分骨折，3例使用MIPPO技術均未發生肱骨頭壞死。除外肩關節脫位因素，減少骨折片軟組織、骨膜剝離，避免內側組織剝離損傷旋肱后動脈，降低手術時間均是MIPPO技術應用于老年肱骨近端骨折患者的優勢。但在使用MIPPO技術時應注意避免橈神經損傷〔4〕。

Bjorkenheim〔5〕及 Fankhauser〔6〕認為 LPHP 特別適用于老年骨質疏松患者，對老年性肱骨近端三、四部分骨折是最佳內固定方式。本組患者行LPHP治療優良率達到55.7%(34/61)，單純Neer四部分骨折及合并肩關節脫位患者優良率達到57.1%(8/14)均支持了以上的觀點。本組4例肱骨頭壞死患者均存在肱骨頭縱行劈裂、肱骨頭脫位、重度骨質疏松、骨折粉碎手術骨膜剝離范圍較大等因素。以上因素均是目前較為公認的一期行人工肩關節置換術治療的適應證。因此認為當重度骨質疏松患者發生Neer四部分骨折合并肱骨頭縱行劈裂時，應考慮一期行人工肩關節置換術〔7〕。

總之LPHP很好地解決了肱骨近端復雜骨折的牢固固定問題，有限的組織剝離最大程度保留了骨折端得血供，鎖定裝置避免了由于骨質疏松導致的內固定松動脫出及骨折再移位。使患者可以在術后早期進行肩關節功能鍛煉，肩關節功能得以最大恢復。

1 Lill H，Bewer A，Korner J，et al.Conservative treatment of dislocated proxima humeral fractures〔J〕.Zentralbl Chir，2001;126(3):205-10.

2 黃 強，王滿宜，榮國威.復雜肱骨近端骨折的手術治療〔J〕.中華骨科雜志，2005;25(3):159-64.

3 Ruch DS，Glisson RR，Marr AW，et al.Fixation of three-part proximal humeral fractures:a biomechanical evaluation〔J〕.J Orthop Trauma，2000;14(1):36-40.

4 劉學敏，侯燕紅，王俊生，等.腋神經和橈神經與肱骨的關系及其臨床意義〔J〕.解剖學研究，2003;25(3):204.

5 Bjorkenheim JM，Pajarinen J，Savolainen V.Internal fixation of proximal humeral fractures with a locking compression plate:a retrospective evaluation of 72 patients followed for a minimum of 1 year〔J〕.Acta Orthop Scand，2004;75(6):741-5.

6 Fankhauser F，Boldin C，Schippinger G，et al.A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus〔J〕.Clin Orthop Relat Res，2005;430:176-81.

7 Bileau P，Krishnan SG，Tinsi L，et al.Tuberosity malposition and migration:reasons for poor outcomes after hemiarthroplasty for displaced fractures of the proximal humerus〔J〕.J Shoulder Elbow Surg，2002;11(5):401-12.