大黃芒硝導(dǎo)瀉及逐次徹底洗胃對有機(jī)磷農(nóng)藥中毒老年患者的療效

段龍芝 (河北省涉縣醫(yī)院急診科，河北 涉縣 056400)

有機(jī)磷農(nóng)藥是一種廣譜高效的殺蟲劑，廣泛應(yīng)用于農(nóng)林業(yè)防治農(nóng)作物蟲害。一旦有機(jī)磷農(nóng)藥經(jīng)呼吸道、消化道或皮膚進(jìn)入人體，就會發(fā)生中毒事故，尤其口服中毒者，往往來勢兇猛，發(fā)展迅速，病情危重，如不及時(shí)救治容易引起死亡。老年患者各種器官功能衰退，多存在高血壓、糖尿病、冠心病等慢性基礎(chǔ)疾病，全身免疫功能低下，病死率更高，救治難度更大〔1〕。

1 臨床資料

2008年1月至2010年12月，我院共收治35例老年有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，男20例，女15例;年齡60～80歲，平均(69.4±3.5)歲。中毒途徑:口服26例，誤服4例，皮膚吸收5例。發(fā)病至就診時(shí)間20 min～4 h，平均(1.2±0.3)h。中毒農(nóng)藥種類:敵敵畏19例，樂果8例，對硫磷4例，甲胺磷4例。根據(jù)臨床癥狀及膽堿酯酶活力降低程度〔2〕，分為輕度中毒9例，中度中毒8例，重度中毒18例。中毒前合并疾病:高血壓10例，冠心病7例，慢性支氣管炎4例，惡性腫瘤2例。治療組20例給予逐次徹底洗胃輔以大黃芒硝浸泡液導(dǎo)瀉加常規(guī)救治，對照組15例僅采用常規(guī)救治。

2 結(jié)果與討論

35例患者經(jīng)搶救病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入專科病房22例，轉(zhuǎn)入ICU 8例，搶救失敗死亡5例。

2.1 快速判斷中毒程度 患者入院后醫(yī)護(hù)人員立即向家屬詢問中毒途徑、時(shí)間、農(nóng)藥性質(zhì)及進(jìn)入量，根據(jù)患者血壓、呼吸、脈搏、神志和瞳孔等癥狀迅速判斷中毒程度，立即施行搶救。

2.2 機(jī)械通氣 伴心跳呼吸暫停、昏迷或意識模糊的患者，必須立即給予機(jī)械通氣，以維持循環(huán)與呼吸功能;并根據(jù)病情及血?dú)夥治鲋笜?biāo)隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)、模式。必要時(shí)行氣管插管。搶救過程中對出現(xiàn)呼吸困難、心跳抑制或暫停的患者，應(yīng)立即給予心肺復(fù)蘇、加壓吸氧，直至呼吸恢復(fù)。

2.3 清除毒物 皮膚吸收中毒者立即脫去污染衣物，用肥皂水或清水徹底清洗污染皮膚。口服中毒者在機(jī)械通氣生命體征平穩(wěn)時(shí)立即洗胃。早期徹底洗胃，清除體內(nèi)殘余毒物，減少毒物吸收是搶救成功的重要環(huán)節(jié)。本文治療組采取逐次徹底洗胃輔以生大黃芒硝浸泡液導(dǎo)瀉的方法:利用洗胃機(jī)清水徹底洗胃至清亮無味，并間隔3 h重復(fù)洗胃2～4次，每次洗胃結(jié)束后從胃管內(nèi)注入生大黃芒硝浸泡液200 ml(生大黃15 g、芒硝7 g、熱水250 ml，浸泡30 min后冷卻)予以導(dǎo)瀉，具有減少阿托品用量、縮短病程、減少病情反跳、避免或減輕消化道出血等并發(fā)癥的作用〔3〕。洗胃時(shí)首先排除上呼吸道出血、胃穿孔等情況，若患者神志清醒則采用壓舌板刺激會厭法催吐，將胃內(nèi)容物盡快嘔吐出來，同時(shí)插胃管;若患者昏迷則取頭低左側(cè)臥位，保持呼吸道通暢，反復(fù)灌洗。插胃管時(shí)最好由業(yè)務(wù)熟練、技術(shù)過硬的護(hù)士操作，動作輕柔，防止穿孔。毒物明確者可采用2%碳酸氫鈉溶液洗胃，在緊急情況下毒物性質(zhì)難以確定時(shí)可用溫開水，避免毒物氧化或變性致毒性更強(qiáng)〔4〕。洗胃液的溫度以32℃ ～38℃為宜，既可避免毒物吸收又可避免發(fā)生寒戰(zhàn)〔5〕。洗胃過程中，每次注入量200～300 ml，若超過500 ml會促進(jìn)胃內(nèi)容物進(jìn)入腸道，影響洗胃效果。另外，有機(jī)磷農(nóng)藥主要由腎臟排泄，可適當(dāng)?shù)亟o予利尿劑(甘露醇，漂白土)，加速毒物的排泄，以徹底清除體內(nèi)毒物。

2.4 藥物 阿托品是救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的首選特效藥，應(yīng)在洗胃前使用。患者入院后快速建立兩條靜脈通道，選用淺靜脈留置針輸液，保證靜脈通路通暢。根據(jù)早期、適量、聯(lián)合、重復(fù)用藥的原則給予阿托品40～60 mg沖擊治療，然后根據(jù)用藥后患者病情變化調(diào)整用量，直至阿托品化。同時(shí)應(yīng)注意觀察患者全身反應(yīng)和瞳孔大小，既要達(dá)到阿托品化，又要防止阿托品中毒。由于老年患者特殊的病理生理特點(diǎn)，顏面潮紅、肺部濕性啰音、心率加快、皮膚與口干、瞳孔擴(kuò)大等阿托品化指征常不明顯，應(yīng)仔細(xì)準(zhǔn)確判斷〔6〕。一旦發(fā)現(xiàn)阿托品中毒則立即用毛果蕓香堿緩解。撤藥時(shí)速度不易過快以免引起病情反跳〔7〕。解磷定是膽堿酯酶的復(fù)活劑，相對安全，應(yīng)早期使用，首次用藥應(yīng)足量，總量可達(dá)6～10 g/d，宜即時(shí)配用，不可久置，不可用堿性液體溶解〔8〕。同時(shí)，合并腦水腫者迅速應(yīng)用脫水劑和激素，合并心律失常者合理應(yīng)用抗心律失常藥物，必要時(shí)可采用血液灌流治療，以盡快緩解中毒癥狀。

2.5 呼吸道護(hù)理 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒可引起支氣管黏膜分泌物增多及充血水腫，老年患者肺功能嚴(yán)重降低，遠(yuǎn)端纖毛運(yùn)動減弱，分泌物更易潴留而并發(fā)肺不張和肺水腫，也可出現(xiàn)呼吸肌癱瘓或呼吸中樞抑制造成呼吸衰竭，是患者死亡的主要原因〔9〕。因此，對老年有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者入院時(shí)應(yīng)及時(shí)給氧，呼吸困難者立即行機(jī)械通氣，然后再行洗胃。洗胃時(shí)應(yīng)將患者的頭側(cè)向一邊，防止分泌物誤吸阻塞氣道而引起窒息，密切觀察患者的呼吸情況及肺部體征，及時(shí)清理患者口、鼻腔嘔吐物和分泌物，同時(shí)注意調(diào)整吸氧濃度、氧流量及氣道的濕化，避免引起呼吸道干燥、二氧化碳潴留及氧中毒。

2.6 病情觀察 常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的瞳孔、心率、皮膚、體溫等生命體征和意識變化情況，定時(shí)測量呼吸、脈搏、血壓，每5～10 min測量1次，注意煩躁不安、胡言亂語、皮膚潮紅、高熱、心動過速等阿托品中毒及病情反復(fù)的征象，警惕肺水腫、呼吸衰竭、遲發(fā)性神經(jīng)癥等并發(fā)癥的發(fā)生。動態(tài)監(jiān)測患者心電圖、血尿常規(guī)、肝腎功能、膽堿酯酶、心肌酶及血糖水平，防止感染及應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。老年患者多存在心血管疾病，應(yīng)嚴(yán)格控制輸液量和速度，輸液速度控制在20～30滴/min，過快會增加心臟負(fù)荷，誘發(fā)急性左心衰竭;過慢會引起循環(huán)血量不足，導(dǎo)致低血壓〔10〕。

2.7 心理護(hù)理 及時(shí)了解患者中毒原因，若是口服自殺，多數(shù)是因家庭不和、子女不孝、身患絕癥等而產(chǎn)生絕望、厭世心理。在搶救過程中熱情、耐心地對患者進(jìn)行安慰、鼓勵(lì)，適時(shí)表達(dá)同感心，提高患者對自我生存價(jià)值的認(rèn)識，使其產(chǎn)生舒暢、釋然和滿足感，并爭取家屬的支持與配合，營造良好的家庭氛圍。

總之，老年有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者病情危重，快速判斷中毒程度，及時(shí)吸氧，徹底洗胃，有效地導(dǎo)瀉，盡早使特效解毒藥物阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑進(jìn)入體內(nèi)，是急救成功的關(guān)鍵。

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