椎弓根內固定脊柱融合治療老年腰椎間盤突出56例

張富財 (青海省人民醫院骨科，青海 西寧 810007)

老年腰椎間盤突出發病率(2.5% ～13.5%)較年輕人低，但老年患者一般病史較長，部分患者原先就有椎間盤突出，癥狀較輕或者經保守治療好轉，后隨著增齡，退變因素的參與，椎管狹窄再度出現或加重癥狀，嚴重影響其生活質量〔1，2〕。由于其臨床及病理特點有別于青壯年，對于老年患者需采取不同處理措施。本文回顧分析老年腰椎間盤突出患者采用椎弓根內固定脊柱融合治療的效果，為其臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2010年5月我院治療的老年腰椎間盤突出患者56例，其中，男30例，女26例;年齡64～81(平均67.8)歲;病程11個月～24年，平均6.7年;CT或 MRI示突出位置 L3～45 例，L4～531 例，L5～S120 例;直徑 6 ～14(平均)9 mm，合并黃韌帶肥厚44例，單及雙側側隱窩狹窄者分別為8和4例;合并椎間隙變窄23例，中央椎管狹窄12例，椎間不穩19例，骨質疏松6例。臨床表現為腰部疼痛16例，雙下肢放射痛11例，單側下肢痛9例，間歇性跛行18例，下肢麻木及小腿、足背區感覺減退31例，椎旁壓痛23例;合并糖尿病13例，高血壓5例，肝硬化2例，心功能不全2例，冠心病1例，心律不齊1例，低蛋白血癥4例。

1.2 手術方法 患者取俯臥位，腹部騰空，行硬膜外麻醉。以病變間隙為中心，經腰部棘突正中處作縱切口，剝離椎旁肌肉，暴露椎間隙黃韌帶及上下關節突關節。后在椎弓根處置入克氏針，采用C形臂X線機定位，用空心方頭鉸刀及刮匙徹底去除椎間盤、纖維環組織及上下椎體終板，然后撐開連接棒并固定，用試模測量Cage大小，同時置入椎弓根釘，椎間隙斜行置入Cage 1～2枚，置入深度以距椎體后緣3～5 mm為宜，鈦棒固定，切除上下關節突關節面軟骨。接著于髂后上棘處切除髂骨大塊外板、髂骨松質骨，將髂骨大塊外板覆蓋于椎管后方，其余骨質植于上下關節突關節位，行椎間隙適當加壓后放置導管引流〔3，4〕，術后常規縫合，抗生素抗感染，24 ～48 h 拔出引流管，20 d后帶腰圍下床活動，60～80 d后可去除腰圍。術后隨訪。

1.3 療效判斷標準 優:疼痛癥狀消失，植骨融合，病變部位活動正常，神經癥狀消失，直腿抬高70°以上，生活完全自理;良:病變部位疼痛明顯減輕，神經癥狀大部分消失，活動功能改善，能從事日常活動;可:間歇腰腿痛，功能有所改善，有輕微神經癥狀，他人輔助下可完成日常活動;無效:疼痛癥狀存在，植骨無融合，神經癥狀無消失，不能完成簡單日常活動，癥狀及體征無改善或惡化。優良率=(優+良)例數/總例數×100%。

1.4 結果 56例老年腰椎間盤突出患者，手術療效優37例，良16例，可3例，差0例，優良率94.6%。手術共計時間:單間隙1.0～2.5(平均1.8)h，雙間隙2.2～3.4(平均2.7)h。術中出血量:單間隙420～550(平均470)ml，雙間隙640～830(平均720)ml。術后全部獲隨訪，隨訪時間4～20(平均16)個月。術中出現硬膜囊破裂1例，髂后上棘取髂骨處殘余疼痛2例，神經根挫傷1例，深靜脈血栓1例。經術中修補等對癥處理無后遺癥。術后5～7個月達到植骨融合，無假關節發生。未出現椎弓根螺釘松動、斷裂。全部患者切口均Ⅰ期愈合，腰腿痛得到不同程度改善。

2 討論

腰椎間盤突出是導致腰部疼痛的常見疾病。致病因主要有外傷、慢性腰肌勞損、腰部先天性異常、不規范牽引等。若老年患者一旦合并骨質疏松、腰椎管狹窄、退變性滑脫等又可加重腰腿痛癥狀，使得該病的手術治療有一定難處。臨床資料顯示，腰椎間盤突出髓核摘除術后優良率可達80% ～90%，但相應地仍會有部分不良結果伴隨發生，如術后腰痛、椎間隙變狹窄、脊柱不穩定、復發等〔5〕。有學者提出，在采取髓核摘除術的同時行脊柱融合術，有可能維持椎間隙高度、穩定術后腰椎。但有學者指出，融合術治療腰椎間盤突出雖然減少了術后腰腿痛的發生，但術后假關節形成等新問題也不容忽視〔6〕。在腰椎間盤突出治療中，融合與不融合尚無統一定論。

老年椎間盤突出癥患者有間歇性跛行等特點，其手術治療既要解決腰椎間盤突出和脊柱退變引起的椎管狹窄等問題，又要盡可能恢復椎間隙高度，重建退變節段穩定性。單純的髓核摘除可能出現因擔心術中影響脊柱穩定性而導致減壓不徹底，短期效果好，但長期療效還未得到肯定〔7〕。而椎弓根內固定在使腰椎手術后即刻得到穩定的同時，植骨融合也取得了較好效果，降低了植骨融合術后假關節形成的概率，提高了融合效率，既不影響脊柱活動，又避免長節段融合，術中植入椎間融合器Cage，不僅避免了術后椎間隙、椎間孔變窄，在恢復椎間隙高度的同時，又恢復了脊柱正常序列。

本研究通過采取椎弓根內固定加脊柱融合來治療老年腰椎間盤突出，從前后兩個方位進行脊柱固定，形成框架支持，避開單用后路椎弓根釘固定形成的脊柱彈性微動，減少假關節的發生，后期關節突植骨融合良好，保證了手術后的顯著效果。綜上，老年腰椎間盤突出患者由于其多合并有腰椎管狹窄等癥狀，手術需徹底減壓、解除癥狀，應用椎弓根螺釘內固定加Cage固定植骨融合術，在保證徹底減壓、解除癥狀的同時對脊柱前后柱同時融合，穩定脊柱，使脊柱能夠維持正常腰椎曲度，達到生物力學要求，且融合率高。

1 梁 燕，王小琴.椎弓根內固定加后路椎體間骨融合術治療中老年椎間盤突出癥伴腰椎不穩的護理體會〔J〕.全科護理，2010;8(23):2076-8.

2 劉戰立，常 山，劉月明，等.脊柱椎間融合術治療椎間盤突出癥合并腰椎不穩〔J〕.檢驗醫學與臨床，2009;6(17):1437-8，1441.

3 楊東輝.椎弓根內固定脊柱融合治療老年腰椎間盤突出療效分析〔J〕. 中國現代醫生，2009;3(18):87，89.

4 岳 勇，阿德力·哈巴西，孫改生.椎弓根內固定脊柱融合治療腰椎間盤突出40例〔J〕.中國骨與關節損傷雜志，2008;23(4):317-8.

5 孫宏志，陳耀輝，卓祥龍.腰椎后路椎弓根螺絲釘內固定術后并發髂內假性動脈瘤一例〔J〕.中華外科雜志，2007;45(4):232-2.

6 姚國榮，賀仕雄，韓 毅，等.腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩的治療〔J〕.中國骨與關節損傷雜志，2007;22(3):244-5.

7 王建華，夏 虹，尹慶水，等.采用Moss-Miami系統治療腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(18例報道)〔J〕.中國矯形外科雜志，2004;12(5):325-7.