輕度認知功能障礙與認知干預研究進展

劉風蘭 王曙紅 馮曉敏 曾 翠 (中南大學護理學院，湖南 長沙 410013)

世界衛生組織預測到2020年為止，全世界將有2 900萬癡呆患者，其中2/3為阿爾茨海默病(AD)〔1〕。由于目前對于AD的治療策略還只是改善癥狀，故迫切要求在疾病的早期即能確診，從而進行早期預防和治療，以期減緩或逆轉癡呆的腦功能損害。因此，輕度認知功能障礙(MCI)作為介于正常老化與癡呆之間的過渡階段，逐漸受到關注。每年約有10% ～12%的MCI轉化為臨床AD，而正常老年人群每年僅1% ～2%發展為AD〔2〕，因此MCI被認為是AD的一個重要的危險因素。如果能在MCI階段進行干預治療，對延緩其認知功能的進一步減退及發展成AD具有重要意義。由于目前循證醫學證據顯示MCI患者尚無有效的藥物治療，尤其是在長期療效方面。因此，MCI的非藥物認知干預受到越來越多的重視。本文就MCI認知干預研究進展進行綜述。

1 MCI

1.1 概述 MCI是指有記憶障礙和(或)輕度的其他認知功能障礙，但個體的社會職業或日常生活功能未受影響，亦不能由已知的醫學或神經精神疾病解釋，是介于正常老化與輕度癡呆間的一種臨床狀態〔3〕。目前國內外尚無一致認可的MCI診斷標準，各種標準寬嚴不一，不少研究者還自定了一些標準。無論是哪一種診斷標準，在MCI診斷中涉及的核心問題還是認知功能缺損，其核心內容均為〔4～6〕:①認知功能下降:主訴或知情者報告的認知損害，而且客觀檢查有認知損害的證據(常用神經心理學檢查);②日常基本能力正常，但是復雜的日常活動可以有輕度損害;③沒有癡呆。Petersen等〔2〕將MCI分為4型，各型診斷標準如下:①遺忘型-單領域:僅有記憶損害，其他認知功能正常。②遺忘型-多領域:2個或以上認知領域有損害，其中1個為記憶領域的損害。③非遺忘型-單領域:僅有1個認知領域的損害，且被損害領域不是記憶領域。④非遺忘型-多領域:有2個或以上認知領域損害，且損害領域不是記憶領域。

1.2 患病率 由于目前國內外MCI研究采用的調查工具、診斷標準及調查人群不同，導致MCI患病率不同。意大利Ravaglia等〔7〕調查意大利一個自治市1 016名＞65歲居民，MCI患病率為7.7%，隨訪4年后，又診斷155名 MCI患者。Busse等〔8〕調查75歲以上老年人，采用1.0個標準差作為MCI診斷標準時，按照Petersen的診斷標準發病率是19.3%，去除記憶減退主訴這一標準之后的修訂發病率是41.5%，若采用1.5個標準差作為診斷標準，相應的發病率是9.3%和17.2%。湯哲等〔9〕參照Petersen等診斷標準，采用逐戶訪問方式，抽樣調查了北京城鄉社區≥60歲老年人1 865例，調查發現≥60歲老年人中有MCI者217人(11.16%)，標準化患病率為8.19%。梁維萍等〔10〕使用簡明智力狀況量表(MMSE)等調查太原市某社區60歲以上老人，MCI發病率為7.6%。Nie等〔11〕通過 Meta分析中國60歲以上老年人MCI發病率，結果顯示MCI在老年人群中的發病率為12.7%(95%CI:9.7% ～16.5%)，在中國的東部和西部，MCI流行率分別為9.6%和14.7%。

2 認知干預

2.1 概述 認知干預是指通過改變或影響個體已有的認知思維模式來影響個體的(運動)行為水平的各種主動措施。認知干預用于改善健康老年人認知問題，其目的是最大限度保持其目前的功能以及減少認知下降的危險〔12〕。認知干預已經發展成為維持和增強早期AD患者認知功能的一項措施〔13〕。

Clare〔14〕將認知干預分為3個不同內涵的概念:①綜合認知刺激(General cognitive stimulation):強調以一種非特異性方式進行一系列干預活動，旨在提高目標人群的認知和社交功能。綜合認知刺激這一概念已經廣泛應用于不同領域，如教育、職業培訓和醫療領域等，包括實際定向療法和認知訓練兩種干預方法。②認知訓練(Cognitive training):主要包括使用一系列標準化工作任務，針對特定方面的認知進行指導性訓練(如記憶、語言、注意力或者執行能力等)。也包括教授認知訓練方法(如:視覺表象、空間提取及自我提示記憶優化策略等)，開發剩余的認知功能以改善受損的認知領域。認知訓練通常是在一個小群體中通過一系列標準化程序進行干預。③認知康復(Cognitive rehabilitation):主要針對特定日常活動能力的一系列個體化干預方案，旨在改善與日常活動相關的實際困難。

2.2 理論基礎 大腦具有可塑性，即在環境變化或腦損傷時，大腦所具有的結構和功能的相應變化能力，它既受基因等內在因素調控，也受運動、學習、感覺刺激如光、聽覺、物理等外界因素影響〔15〕。結構可塑性主要表現在神經元突觸形態、神經環路的亞微結構等變化，包括樹突長度、樹突分支類型、突觸數目、突觸密度、突觸大小等;功能可塑性包括突觸效能改變，突觸連接的改變等〔16〕。不僅人類視覺、聽覺和軀體感覺皮層存在可塑性，即使像語言、記憶、運動技能等高級認知領域也同樣存在可塑性〔17〕。已有研究顯示認知干預可以改善老年人的認知功能，甚至在隨訪5年后效果仍持續〔18〕。這些都提示適當的干預措施，如認知干預，可延緩認知功能的減退，并在一定程度上改善認知功能。

3 MCI患者的認知干預

3.1 認知干預方法及時間 MCI患者認知干預多指認知訓練。主要為記憶力訓練(以情節記憶為主)，記憶力訓練的內容有認讀識字卡片、各種動物和水果卡片;寫日記;購物單回憶;地點回憶;背誦詩詞;倒背順背數字等〔19〕。記憶力訓練的方法包括無錯誤學習、錯誤性學習、間隔提取法、軌跡法、思維導圖、視覺表象和相貌-名字聯系策略、分類、層次組織、塊學習和提示等〔20～24〕。簡單地說，無錯誤性學習包括在學習中減少或消除錯誤，而錯誤性學習是指在實驗和錯誤中學習〔20〕。間隔提取法中兩次回憶間隔的時間逐漸提高〔21〕。軌跡法首先讓被試者產生和保持視覺空間想象，然后指導其將想象的場景和所要記的目標或名字結合起來，而思維導圖則運用圖文并重的技巧，將各級主題的關系用相互隸屬與相關的層級圖表現出來，把主題關鍵詞與圖像、顏色等建立記憶鏈接〔22〕。在視覺表象和相貌-名字聯系策略中，思維圖像使學習和回憶變得更為便利〔23〕。通過分類和按重要性排序，分類和層次組織將信息分類以便記憶〔24〕。塊學習是指將信息分組記憶，通過語言或語義提示進行回憶的行為〔24〕。認知訓練還包括注意力、語言訓練、空間視覺能力、處理速度、執行功能等其他方面的認知功能訓練〔23，25，26〕。除了認知訓練，MCI患者認知干預還包括一些綜合性干預措施，如健康教育、放松療法、作業療法、身體康復等。采用這些干預措施的基本原理是他們已經在正常老年人和早期AD患者中進行研究，并且顯示出理想的結果。

認知干預方式采取個體干預、集體干預及個體和集體干預相結合方式。關于干預和隨訪時間，目前采用較多的干預時間有短期干預1個月，也有長期干預2、3、6個月、1年等，隨訪時間有3、6 個月、1 年等〔20～26〕。

3.2 干預效果的測量 主要借助于神經心理學評定，采用量表形式，使干預效果得以定量化和客觀化。MCI患者認知干預效果的測量主要包括以下幾個方面〔27〕:①記憶力領域的評估，主要是情節記憶及語義記憶。②執行能力/工作記憶。測量工具包括連線測驗(B部分)、言語流暢性測驗、威斯康星卡片分類測驗、畫鐘測驗、數字廣度測驗等。③注意力/處理速度。測量工具包括連線測驗(A部分)、數學符號替換測驗、處理速度測驗、注意力控制和分散注意力測驗等。④視覺空間能力。測量工具包括Rey復雜圖形測驗、圖形復制和臉部識別測試等。⑤認知干預過程中簡明精神狀態量表(MMSE)的改變。MMSE是1975年Folstein等編制而成的目前世界上最有影響、最普及、最常用的認知缺損測試量表之一〔28〕。MMSE共19項:包括時間與地點定向、語言(復述、命名、理解指令)、心算、即刻與短時聽覺詞語記憶、結構模仿等，主要對定向、記憶、語言、計算和注意等功能進行簡單評定，總分范圍是0～30分，費時5～10 min。MMSE是目前MCI認知干預最常見的神經心理學測量量表之一。⑥非認知領域。包括情緒狀態(主要集中在抑郁及焦慮方面)、生活質量及日常活動能力等。

3.3 認知干預效果 國外對于MCI認知干預研究較多，Kurz等〔25〕對18例MCI患者進行記憶力訓練、自信訓練、壓力管理、放松技巧等，4 w后患者的日常生活、情緒、語言和非語言情景記憶能力有顯著提高。Wenisch等〔26〕對12名MCI患者及12名健康老人進行認知干預，每次干預時間為90 min，1 w干預1次，共12次。每次干預包括同樣步驟:簡短的歡迎詞，實際定向療法，報紙新聞回顧，應用認知策略進行認知訓練(包括記憶、執行功能和視覺空間能力等)，總結。干預內容包括邏輯記憶、詞語配對聯想、連線訓練、語言流暢性訓練等。結果顯示兩組的認知能力都有顯著改善，MCI組在干預后聯想記憶有更大提高。Belleville等〔23〕對MCI患者進行情節記憶訓練(包括列表回憶，相貌-名字記憶策略及文字記憶)，結果顯示MCI患者記憶能力明顯提高。有學者采用計算機軟件對MCI患者進行認知干預研究。Rozzini等〔27〕為評估神經心理學訓練軟件(TNP)對MCI患者的效果，將55名MCI患者隨機分為3組:膽堿酯酶抑制劑口服加TNP干預組，膽堿酯酶抑制劑口服組和對照組，進行為期1年的干預研究，結果顯示對照組在1年后仍保持與基線相同的認知及行為能力，膽堿酯酶抑制劑口服治療組僅在抑郁癥狀上有改善，而膽堿酯酶抑制劑加TNP干預組在認知的不同領域(如記憶、抽象推理等)及抑郁癥狀上都有明顯改善，說明對膽堿酯酶抑制劑治療的MCI患者進行長期的TNP干預有助于改善患者的認知功能和情緒狀態。這些都提示MCI患者是認知干預的理想目標人群。

國內對MCI患者認知干預的效果研究較少。朱宏霞等〔29〕通過對40例MCI患者進行認知功能訓練，包括心理護理、記憶障礙訓練、定向力訓練、智力障礙訓練、邏輯思維障礙訓練、手指運動訓練、日常生活能力訓練、安全護理等。結果認知訓練后患者的認知功能有明顯提高。樂曉平等〔30〕通過對社區輕度認知功能損害患者及中度AD患者實施益智操訓練、音樂訓練、認知功能的訓練(包括時間定向力、語言理解解能力、運動反應能力、計算能力、記憶力和行為動作等)，發現干預后實驗組各指標明顯好轉，與對照組比較有顯著性差異。

綜上，MCI是一種發生在老年人群的綜合征，是介于正常衰老和癡呆之間的一種認知功能損害狀態，其向癡呆轉歸危險性遠遠高于正常人群，是未來開展癡呆防治研究需要重點干預的高危人群。MCI患者具有保持認知功能的可塑性，因此他們是認知干預的理想目標人群。國內對于MCI的認知干預研究的歷史不長，仍存在一些不足，如樣本量太少，研究設計不健全(如未采取隨機對照設計及缺乏隨訪研究等)，缺乏統一、標準的干預模式和測量方法等。

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