鉆孔減壓配合中藥外敷治療髕骨關節軟骨癥

馮業進 孫永強 周世恒

（山東省章丘市中醫醫院，250200）

髕骨關節軟骨癥又稱髕骨關節骨性關節炎，是骨關節病中發病率較高的疾病之一。病狀加重會嚴重影響日常生活及勞動。目前，西醫多主張人工關節置換。我院2005年1月～2008年12月采用鉆孔減壓配合中藥外敷治療髕骨關節軟骨癥105個患膝，78例病人，27例病人行雙膝治療，療效滿意，現總結報道如下。

一般資料

本組78例，男21例，女57例；27例為雙膝發病，男9例，女18例。年齡最小27歲，最大43歲，平均33.8歲。左膝42例，右膝63例。病史最短11個月，最長4年，平均2.29年。其他職業3例。11例患膝輕度腫脹，其他無腫脹。X線片檢查，70例膝關節無改變，余見髕骨關節面軟骨下骨質致密、不光滑，MRI檢查可發現髕骨軟骨的剝脫和潰瘍區。無關節內游離體存在，5例有創傷性關節炎表現。

診斷標準：一般癥狀：最主要的癥狀為髕后疼痛，在活動或半蹲位出現，初期為酸乏不適，以后發展為持續或進行性的酸痛。往往在開始活動時疼痛明顯，活動后減輕，活動結束或休息時疼痛又加重。這種疼痛有時很有特色，在上下樓梯，尤其在下樓或下坡時酸痛明顯。經常有膝蓋打軟的主訴。體征方面主要有以下特點：①髕骨磨壓痛：多為陽性，出現率幾乎100%。②推髕抗阻痛：亦為陽性，將髕骨向遠端推擠，同時股四頭肌收縮，髕下出現酸痛為陽性。③單腿半蹲試驗：多為陽性，該征是髕骨最顯著而又有診斷價值的體征之一。④股四頭肌萎縮：多較明顯，尤其以內側頭更為顯著。⑤髕周指壓痛：髕骨并發周圍軟組織炎癥時用食指指甲叩刮髕周可以出現疼痛。⑥髕后捻發音：髕骨軟剝脫之后，髕軟骨面不平整，膝關節運動時髕后可捫及粗糙的捻發音。這種捻發音的特點是在膝關節活動到某一固定角度時出現，多次重復不變，為粗糙不平的軟骨摩擦所致。捻發音出現的機會不多，但不少作者認為髕后某一固定角度出現的粗糙捻發音對診斷有意義。

其他輔助檢查：攝普通X線平片對診斷無太大意義。但選擇拍攝不同屈膝角度的髕骨軸位片，可觀察髕骨形態、髕骨軟骨下骨的硬化程度、髕骨邊緣骨質增生、髕骨關節面粗糙不平、軟骨下骨硬化、髕骨關節間隙變窄等改變。MRI檢查可發現髕骨軟骨的剝脫和潰瘍區。髕骨軟骨部分變形變薄并見局灶性低信號，髕骨見長T1、長T2信號，骨髓水腫，髕骨關節面下見局灶性更長T1、更長T2信號，囊變灶及局灶性低信號，骨質硬化，雙膝關節間隙無明顯變窄，雙膝內外側半月板未見明顯異常信號，雙膝關節少量液體，雙膝內外側副韌帶、前后交叉韌帶連續性完整，信號無明顯異常。

治療方法

1.手術方法：手術按常規無菌手術操作，仰臥位，患膝墊高屈膝30°，常規消毒，鋪無菌巾，術者戴無菌手套，局麻，選用3.5mm克氏針用骨鉆內、外緣，且前、后中點位選擇4～6點平行于髕骨關節面，用不同的方法鉆孔，鉆孔深度以鉆透對側骨皮質為宜。再同法于股內側髁略偏前近關節軟骨髕面平行鉆2～3個孔，以鉆透外側髁骨皮質為宜。術畢常規消毒，無菌包扎，忌加壓。術后即常規活動。口服消炎藥物預防針孔感染，服用5天；口服復方丹參片活血化瘀，預防針孔凝血，每次3片，每日3次，服用10天。

2.中藥外敷：藥物組成：桃仁、紅花各80g，當歸、自然銅、生川烏頭、生草烏頭、甘草各50g，馬錢子30g，生姜10片。制法：用高度白酒（或50%酒精）浸泡10天，過濾用液，術前即制成備用。用法：取6～8層紗布，約15cm×15cm浸濕藥液，以濕為度，敷于髕前及髕彎，每日2h，如應用幾日無不良反應可漸延長至3～4h，最多每日6h。如出現皮膚癢、紅，有皮疹，則停用。每次熱敷后自己揉搓患膝10～15min，10天為1個療程，連用3～5個療程，每療程間隔5天。

治療結果

療效評定標準［1］：優：膝部疼痛消失，上下樓疼痛消失，膝部關節活動正常；良：膝部偶有疼痛，上下樓疼痛明顯減輕，膝部關節活動基本正常；有效：膝部疼痛減輕，膝部關節活動改善；無效：2個療程后癥狀及體征無明顯改變。

本組78例，105例患膝，中藥外敷平均治療4.2個療程。術后隨訪最長2年，最短10個月，平均1.3年。依據術后隨訪資料表明，術后未出現關節血腫，僅出現2例關節積液，抽液加壓包扎后消退。按上述標準評定，結果優46例，占59.0%；良24例，占30.8%；有效5例，占6.4%；無效3例，占3.9%。優良率達89.7%。

討論

髕骨關節軟骨癥多發生于中老年，女性多于男性，體型肥胖者易發，中年人中則運動員多發，國內有報道其發病率達膝部病變的36.2%［2］。成年人關節軟骨癥變首先發生表淺層退變，肉眼見局灶軟骨變軟，表面粗糙，進一步出現微小的裂縫、碎裂、軟骨變薄，晚期軟骨剝脫、軟骨下骨質暴露、增生、硬化伴囊腫形成。MRI無創傷性，能清楚顯示關節軟骨形態和信號改變。

本病的病因目前尚不十分清楚，臨床上存在外傷原因、年齡因素、營養障礙學、軟骨溶解學等各種學說［3］。目前西醫多認為病因為血液循環失衡、骨內壓增高引起臨床癥狀。導致疼痛、腿軟等癥狀的病因有三：①軟骨軟化刺激了邊緣處所附著的滑膜產生炎癥。②軟骨邊緣代償性增生，骨化形成骨贅，造成刺激。③軟骨下骨板硬化，彈性喪失，應力改變［4］。中醫認為此病癥是由于關節勞損或感受風寒濕邪引起的氣血凝滯、經絡痹阻不通所致。我們采用鉆孔減壓有效改善骨內微循環，降低骨內壓，改善軟骨營養，從而改善癥狀。中藥外敷，通過皮膚作用于關節。方中桃仁、紅花、當歸活血化瘀；生川烏頭、生草烏頭、生姜祛風寒濕痹，溫經通絡止痛；馬錢子、自然銅散瘀通絡止痛；甘草調和諸藥，緩急止痛。諸藥合用，共達活血散寒、溫經通絡、祛風除濕、舒筋止痛之功效。鉆孔減壓及中藥外敷兩者共有，能有效促進髕骨軟骨面及股骨髁間髕骨滑車溝軟骨面的功能恢復，有效改善臨床癥狀。鉆孔時選用克氏針而不選用鉆頭，鉆頭易導致軟組織損傷，克氏針不宜過細，過細易早期凝血，阻塞不通。鉆孔掌握方向，避免損傷周圍血管、神經，以鉆過骨皮質為宜。術后勿繃帶加壓，避免針孔凝血。服用復方丹參片也能有效改善微循環。本法操作簡單，無需住院，病人經濟負擔輕，臨床療效可靠，值得基層醫院推廣應用。

［1］國家中醫藥管理局.中醫病癥診斷療效標準.南京；南京大學出版社，1994：95－98.

［2］周紅羽，張連仁，黃曹.手法和關節內透針治療髕骨軟化癥.中國中醫骨傷科雜志，2005，13（1）：27.

［3］王亦璁 .膝關節外科的基礎和臨床.北京：人民衛生出版社，1999：309.

［4］吳林生 .觸按叩聽診斷髕骨軟化癥.中國骨傷，2001，13（7）：434.