急性肺血栓栓塞癥臨床誤診分析

王萬(wàn)春

（遼寧省沈陽(yáng)市皇姑區(qū)向工社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，110035）

肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）是肺栓塞的一種類(lèi)型，為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。本文回顧性分析24例PTE患者的臨床誤診及漏診情況，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)PTE的認(rèn)識(shí)，降低臨床誤診及漏診率。

一般資料

本文收集初診有誤診和漏診的PTE的患者24例，其中男14例，女10例；年齡25～82歲，平均53歲。

既往病史：深靜脈血栓形成（DVT）2例，可疑誘發(fā)因素2例（制動(dòng)1例，口服避孕藥1例），不明原因20例。

臨床表現(xiàn)：心絞痛樣胸痛8例，發(fā)熱、咳嗽、胸痛7例，胸痛伴有胸水4例，突發(fā)暈厥2例，氣短、紫紺2例，胸痛伴休克1例。

誤診情況：心絞痛樣胸痛伴有心電圖ST－T段非特異性改變?cè)\斷為冠心病8例（33%）；發(fā)熱、咳嗽、胸痛伴有肺部陰影診斷為肺炎7例（29%）；胸痛伴有胸水診斷為胸腔積液4例（17%）；突發(fā)暈厥診斷為腦血管意外2例（8%）；慢性肺病史突發(fā)氣短、紫紺診斷為COPD急性發(fā)作2例（8%）；胸痛伴有休克診斷為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤1例（4%）。

誤診原因分析

1.認(rèn)識(shí)不足：目前，許多醫(yī)生仍然認(rèn)為PTE是少見(jiàn)病，對(duì)臨床上的不典型表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足［1］，有癥狀的可疑患者容易先考慮其他常見(jiàn)疾病。

2.誘發(fā)因素不明確：本文24例誤診患者中既往病史、誘發(fā)因素多不明確，不明原因發(fā)病為20例，占到83%。

3.臨床表現(xiàn)缺乏特異性：PTE的典型癥狀即同時(shí)出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咳血三聯(lián)征少見(jiàn)。而以呼吸困難、氣促、不典型的胸痛、咳血、心悸、非特異性的心電圖異常、X線胸片多種改變、血?dú)夥治霎惓；蛘５葹橹饕憩F(xiàn)。本文24例誤診患者中就是因?yàn)樯鲜雠R床表現(xiàn)而被診斷為冠心病8例（33%），肺炎7例（29%），胸腔積液4例（17%），腦血管意外2例（8%），COPD急性發(fā)作2例（8%），主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤1例（4%）。

4.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備限制：對(duì)疑似PTE的患者視病情需要進(jìn)一步檢查。主要包括血清D－二聚體檢測(cè)、螺旋CT、磁共振（MRI）、肺動(dòng)脈造影等，以盡早明確診斷。而基層醫(yī)院由于設(shè)備限制不能及時(shí)進(jìn)行上述檢查，失去早期診斷的時(shí)機(jī)。

討論

急性PTE是一種常見(jiàn)的心血管疾病。國(guó)外報(bào)道，PTE的發(fā)病率約為0.05%［2］。PTE造成肺動(dòng)脈較廣泛阻塞時(shí)，可引起肺動(dòng)脈高壓，一定程度可導(dǎo)致右心失代償、右心擴(kuò)大，出現(xiàn)急性肺源性心臟病。文獻(xiàn)報(bào)道未被診斷的PTE病死率為60%，未經(jīng)治療的PTE病死率為30%～40%［2］，所以及時(shí)準(zhǔn)確診斷PTE對(duì)治療和預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。

由于PTE發(fā)病過(guò)程較為隱匿，臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，極易與其他疾病相混淆，而確診需要特殊的檢查技術(shù)，加之臨床醫(yī)師普遍對(duì)PTE的認(rèn)識(shí)不足，警惕性不高，過(guò)分依賴(lài)輔助檢查［1］，導(dǎo)致臨床上特別是基層醫(yī)院存在較嚴(yán)重的漏診與誤診現(xiàn)象。因此，臨床醫(yī)生要提高PTE診斷意識(shí)，提高警惕性，特別注意詢問(wèn)或檢查有無(wú)引發(fā)PTE的誘發(fā)因素存在。

對(duì)下列患者均應(yīng)高度懷疑PTE：臨床上具有下肢靜脈血栓形成的患者；無(wú)誘因突發(fā)呼吸困難加重的心臟病患者；原無(wú)心臟疾病的患者突發(fā)呼吸困難且不能用哮喘或心力衰竭來(lái)解釋。對(duì)疑似病例應(yīng)常規(guī)查心電圖、血?dú)夥治?、D－二聚體及超聲心動(dòng)圖作為篩查［1］，必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)往上一級(jí)醫(yī)院，避免耽誤患者的最佳治療時(shí)機(jī)，為患者的治療贏得寶貴時(shí)間。

［1］段艾昆，何連福.肺栓塞被多次誤診1例臨床分析.基層醫(yī)學(xué)論壇，2011，15（6）：514－515.

［2］孔麗麗，鄭亞安.急性肺栓塞診治體會(huì).中國(guó)現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志，2006，3（7）：764－765.