甲狀腺微小癌30例臨床分析

高 標

徐州市第六人民醫院普外二科，江蘇徐州 221000

甲狀腺癌（thyroid cancer）是最常見的內分泌惡性腫瘤。 甲狀腺微小癌（thyroid microcarcinoma，TMC）是一種較特殊的甲狀腺癌，腫瘤直徑常≤10mm。由于因其起病隱匿、病變范圍小、臨床發現困難，亦稱之為隱匿癌[1]。近年來，隨著高分辨率超聲和針刺抽吸細胞學檢查（fine needle aspiration cytology，FNAC）技術在臨床上的廣泛應用，TMC 的術前診斷率越來越高。我科自1999年1月～2009年3月對收治的30 例甲狀腺微小癌患者的臨床資料進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30 例，男5 例，女25 例，男女比例1∶5，年齡25～65歲，中位年齡40 歲。其中25 例為單發癌，5 例為單側多發癌，淋巴結轉移6 例。6 例入院前已行FNAC 確診，術中行快速冰凍切片病理檢查24 例，確診20 例，其中共發現24 個癌結節，直徑0.2～1.0cm；2 例不能確定良惡性，2 例因結節過小切片未發現癌灶（經術后詳細病理檢查后證實為微小癌）。

1.2 手術方法

本組患者均行手術治療。術前FNAC 確診或術中經冰凍病理確診的26 例，行患側腺葉加峽部切除，部分病例加対側甲狀腺次全切及局部淋巴結清除或功能性頸淋巴結清除。2例良性惡性不能確定而僅行患葉次全切除術，2 例術中未發現癌結節者，按良性腺瘤做腫瘤切除術，術后病理證實為微小癌。

2 結果

2.1 病理結果

術后病理檢查：乳頭狀腺癌20 例，髓樣癌2 例，濾泡樣腺癌8 例。 22 例伴有各種合并癥出現，其中合并結節性甲狀腺腫15 例，合并甲亢2 例，合并橋本氏甲狀腺炎4 例，合并腺瘤1例。術中快速冰凍切片病理檢查檢出甲狀腺微小癌20 例，檢出率為83.3%。 頸部淋巴結轉移10 例。

2.2 隨訪結果

術后隨訪26 例均健在，4 例失訪。隨訪時間1～12年，隨訪病例均在門診行超聲檢查。3 例復發1 例為術后第1年發現同側頸部淋巴結腫大，2 例為術后第3年同側氣管旁復發，均行腺葉切除及改良淋巴結清掃術，至今未復發。

3 討論

自1988年，WHO 提出微小癌的診斷標準以來，據臨床資料統計，TMC 占甲狀腺癌的10.98%～28.1%，女性發病相對較高，有研究認為可能與現代女性生活節奏快，工作壓力大從而導致內分泌功能紊亂有一定的關系[2]。

由于TMC 發病隱匿，術前充分檢查是提高診斷率，提高手術切除率的重要保證。①術前全面評估患者病情，進行各項查體，特別對于頸部淋巴結有腫大但為未觸及甲狀腺結節者，需了解腫塊的生長速度、質地、大小、位置、與周圍組織的關系。 ②高分辨率彩色超聲影像學檢查對甲狀腺疾病的診斷非常重要，對彩色提示腺體內有小結節樣病變伴點狀或沙粒樣鈣化者，應提高警惕合并甲狀腺微小癌。Sakorafas 等在甲狀腺良性腫瘤病變（結節性甲狀腺腫.腺瘤。橋本氏病）等手術的微小癌發現率約為7.1%～24%[3]。 由于CT、MRI 掃描層厚為5mm，對＜5 mm 的微小癌病灶有可能漏診。 因此，應充分發揮超聲和CT、MRI 之間在的互補作用，以便于正確確診。③對于直徑≤10mm 的結節，應在超聲引導下行FNAC，多數學者也認為35%的微小癌可根據此檢查做出診斷[4]。 彩超引導細針穿刺檢查可有效確定穿刺部位，進針深度，抽吸的組織是否為瘤體等優勢，減少誤穿，提高診斷率。 對多發結節應分別進行穿刺、分別記錄。 ④術中冰凍切片及常規切片：術中常規檢查并剖開甲狀腺標本，切面呈灰紅色，囊腔內有乳頭狀突起，切割有磨砂感，應高度懷疑TMC。 對殘余甲狀腺體和對側腺體要仔細探查， 準確了解腺體內腫塊與周邊組織有無浸潤、結節、砂粒體，對有可疑結節者應行術中快速冰凍。 對無快速冰凍條件又高度懷疑為微小癌者，應采取病變腺葉次全切或腺葉切除， 以減少再次手術的機會。 但值得注意的是由于標本選材和切片取材部位的影響，會出現冰凍切片報告為良性甲狀腺病而術后石蠟切片發現實為微小癌，值得警惕。

文獻報道常規尸檢的甲狀腺隱匿性或微小癌檢出率為3%～36%[5]。 而在甲狀腺良性結節行甲狀腺切除患者，微小癌的發生率也可達到7.1%。 這些結果說明：甲狀腺微小癌的發生率較高而生物學活性相對良好。 因此，臨床處理也存在臨床觀察與外科切除兩種意見[6]。 甲狀腺微小癌的外科處理在國內外許多學者中尚無明確的診療規范和意見。 Hay 等認為甲狀腺微小癌多為為多灶性、多發性，一側葉切除時會遺漏對側病灶，主張行全甲狀腺切除[7]。 國內也有學者認為甲狀腺全切術是根治甲狀腺微小癌的最佳治療方法[8-9]，也有學者認為應做腺葉和峽部切除[10]，只要原發灶為單灶性，無其他區域淋巴結或遠處轉移，無頸部放療史，且腫瘤為非嗜酸性腫瘤類型，都不必行大范圍的甲狀腺切除術[11]。不主張全切除術的理由是[12，13]：①甲狀腺全切除術后，并發癥發生率較高；②低危患者（女性<50 歲，男性<40 歲）發生的乳頭狀癌多為微小病灶，肉眼可觸及的僅占20%，而且術后對側復發機率很低，多是非致命性的，一般不需常規行全切除術；③殘留部分甲狀腺組織不影響碘的治療；④甲狀腺全切除術并未提高患者生存率。

筆者支持微小癌也必須切除的觀點。 微小癌歲向向顯性癌進展的機率小，但并不是絕對，而且由于病理類型不同發生頸淋巴結轉移和遠處轉移的機率也不盡相同，僅根據臨床觀察不給予以手術治療是不可靠的。 因此，我們認為手術是治療TMC 的有效方法。最佳手術范圍是從患側腺葉加峽部切除，對側腺體應視有無甲狀腺結節及其性質、部位確定手術切除范圍；若兩側甲狀腺均有癌灶，應行甲狀腺全切除術。 如癌結節周圍組織有浸潤或侵犯被膜，應行補救或擴大性手術。 對有局部淋巴結轉移的病例，應加行功能性頸淋巴結清掃術，以保證清除癌瘤組織。 患者術后服用甲狀腺素制劑治療，抑制TSH 的分泌，以減少TMC 的復發。 由于甲狀腺微小癌的淋巴結轉移率低，因此不必要行甲狀腺全切除或常規頸淋巴結清掃，提倡長期密切隨訪。

總之，甲狀腺微小癌作為一種特殊類型的甲狀腺癌，在臨床上必須引起足夠的重視，并不斷加深對其認識，選擇合理有效地處理方式，減少誤診誤治，有效提高患者治愈率和生命質量。

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