我院2011年上半年中藥處方書寫規范點評及分析

袁逾喆

河南省南陽市中醫院藥劑科，河南 南陽 473060

對我院2011年上半年部分中藥處方進行點評，目的在促進醫院安全、經濟、合理、有效的用藥，加強醫院處方書寫的規范化、標準化管理。現將結果報告如下，供參考。

1 資料和方法

隨機抽取2011年1-6月門診中成藥和中草藥處方每月各100張，共1200張。依據《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范＜試行＞》和《中藥處方格式及書寫規范》進行點評。

2 結果

在600張中成藥處方中，不合格處方28張，占處方總數的4.67%。未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全12張，占不合格處方42.86%;用法、用量使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句1張，占不合格處方3.57%;處方修改未簽名并注明修改日期5張，占不合格處方17.86%;藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名5張，占不合格處方17.86%;中藥注射劑未單獨開具處方5張，占不合格處方 17.86%。

600張中藥飲片處方中，不合格處方42張，占處方總數的7.00%，未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全8張，占不合格處方19.05%;診斷與用藥不符5張，占不合格處方11.90%;腳注未寫13張，占不合格處方30.95%;用法用量不規范16張，占不合格處方38.09%。

3 分析

由于我院西藥、中成藥處方點評工作開展較早，所以中成藥處方合格率相對較高。以前占不合格比重較大的比如：處方前記、后記缺項導致的處方不合格已全部杜絕。而隨著《中藥處方格式及書寫規范》2010年11月的實行。書寫規范有了新的要求，譬如中醫診斷要包括病名和證型等，醫師逐漸在適應、執行新的要求，所以中藥飲片合格率相對較低。

3.1 中成藥不合格處方分析

3.1.1 未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全 《中藥處方格式及書寫規范》對中成藥處方的書寫要求，應按照中醫診斷、辨證選用適宜的中成藥。中醫診斷包括病名和證型，中醫師習慣在診斷欄只寫病名不寫證型，所以這項不合格較多，占不合格處方的41.38%，但比以前已有很大改進，隨著習慣的形成和醫院的不斷要求，在不合格中的比重會越來越低。

3.1.2 用法、用量使用“遵醫囑”、 “自用”等含糊不清字句 可能有不少病人在看完病后會自己要求要備一些清熱去火的中成藥，做為家用常備藥，醫師應病人要求在處方上隨手加上，用法常常寫的含糊不清，這種不合格現象在醫院的不斷強調下已越來越少，但還是存在。

3.1.3 處方修改未簽名并注明修改日期 這與醫生的認真仔細有一定的關系，《處方管理辦法》要求如需修改，醫生應當在修改處簽名并注明修改日期。這一點，雖然醫院一直在強調，但比例還是居高不下，有些記住了簽名，卻忘了修改日期。

3.1.4 藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名 《醫院處方點評管理規范＜試行＞》要求無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的屬于不合格處方。醫師在遇到慢性病時往往會忘記注明原因，這由于大部分中成藥的不可拆零性，為方便病人對藥品的取用和保存，會超過7天量，可從不斷要求醫生注明原因和醫院多采購小包裝中成藥來改進。

3.1.5 中藥注射劑應單獨開具處方 《中藥處方格式及書寫規范》中成藥注射劑應單獨開具處方。這一項也會隨著用藥習慣的形成，在不合格中的比重會越來越低。

3.2 中藥飲片不合格處方分析

3.2.1 未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全 和中成藥處方一樣需要醫生加強責任心和改變用藥習慣。

3.2.2 診斷與用藥不符 如診斷月經不調，證型淤血內阻，選用蒲公英、赤芍、當歸調經，而不選用益母草、當歸、川芎來調經。

3.2.3 腳注未寫 中藥處方腳注是指醫師開寫中藥處方時在某味藥的右上角加以注解。其作用是簡明指示調劑人員對該味藥的飲片的特殊處理方法。對芳香類含揮發油的中藥，時間煎煮太久、揮發油蒸發太多，藥效就要差很多。譬如：鉤藤、徐長卿、砂仁、豆蔻均需“后下”，同樣的還有些需要“先煎”的如：牡蠣、龍骨、石決明等，醫生如果不寫，藥師也不會另外包，這樣一來，就會因為煎煮時間不夠，煎出的有效成分就少了。如果不寫腳注，病人服用效果就會打折扣。

3.2.4 用法用量不規范 傳統中醫師寫飲片用法是“水煎服，每日一劑”，用法含糊不清，《中藥處方格式及書寫規范》規定，用法用量緊隨劑數之后，包括每日劑量、采用劑型 (水煎煮、酒泡、打粉、制丸、裝膠囊等)、每劑分幾次服用、用藥方法 (內服、外用等)、服用要求 (溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等)等內容，例如：“每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次空腹溫服”。加大醫生對《中藥處方格式及書寫規范》的學習力度，改變傳統用藥習慣，對降低該條處方不合理的比重非常重要。

4 建議

本次處方評價是對歸檔處方的點評，由于我院用業務熟練的藥師嚴格審核處方，所以過去導致中藥飲片處方不合理比重較大的原因如：中藥飲片超劑量未簽名，比如細辛用到6g(藥典規定1-3g)，水蛭9g(藥典規定1-3g)，黃連10g(藥典規定3-5g)等，及違反“十八”反用藥的處方已基本進不了調劑程序，所以這類原因已全部杜絕，對提高處方合格率作用很大。在這次點評中出現占比重較大的不合理原因如：中成藥處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全，中藥飲片腳注未寫，用法用量不規范等，都可以通過組織醫生學習《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范＜試行＞》和《中藥處方格式及書寫規范》，改變用藥習慣來避免。所以筆者認為不斷提高藥劑人員整體素質，嚴格處方審核程序，醫生加強中藥知識學習，熟悉特殊藥物的煎法及新的《中藥處方格式及書寫規范》是提高處方合格率的兩條重要途徑。