股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期預(yù)防膝粘連的臨床護(hù)理體會(huì)

劉慶華 王 娟 杜 薇

河南省三門(mén)峽市中醫(yī)院，河南 三門(mén)峽 472000

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是中老年人常見(jiàn)損傷。圍手術(shù)期出現(xiàn)膝粘連是常見(jiàn)的并發(fā)癥。強(qiáng)化圍手術(shù)期膝粘連的臨床護(hù)理關(guān)乎著患者傷后生活和生存的質(zhì)量。2009年7月至今我們對(duì)30例股骨轉(zhuǎn)子間骨折起重機(jī)架外固定患者，按照“康復(fù)初始化全程化”原則進(jìn)行了臨床護(hù)理，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組30例，男19例，女11例。年齡最小53歲，最大91歲，平均年齡73.5歲。右側(cè)17例，左側(cè)13例。平地行走摔傷24例，床上滑落傷2例，交通事故傷3例，高處墜落傷1例。患有冠心病者2例，冠心病、高血壓病者6例，冠心病、慢性支氣管炎1例，腦血管疾病6例，糖尿病1例。并發(fā)頭顱外傷1例。傷后入院時(shí)間，最短1小時(shí)，最長(zhǎng)1周。傷后到手術(shù)時(shí)間，平均8天。平均住院天數(shù)：21.22 天。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

自患者入院第一天開(kāi)始要向患者講明該疾病的診治注意事項(xiàng)，使其充分了解該疾病及其治療情況，消除恐懼心理，取得在治療上的配合;在病人全身情況能耐受的情況下，實(shí)施骨牽引或皮牽引，保持肢體外展中立位。牽引重量為病人體重的1/10～1/7。牽引時(shí)間一般4～6d;牽引期間行患側(cè)髕骨推拿每日兩次，每次5～10分鐘，指導(dǎo)患者行足踝環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮。

2.2 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后護(hù)理從術(shù)后即開(kāi)始，結(jié)合患者的耐受情況，分階段進(jìn)行，除了要做好其它并發(fā)癥的預(yù)防，防止膝關(guān)節(jié)粘連的措施如下：

2.2.1 麻醉作用消退前要對(duì)患者進(jìn)行1-2次患肢三個(gè)關(guān)節(jié)的被動(dòng)伸屈活動(dòng)，活動(dòng)后患肢半屈曲、抬高、外展30°中立位，穿“T”形防旋鞋。被動(dòng)活動(dòng)時(shí)要注意，一定要順大腿的力線(xiàn)方向保持一定的向下?tīng)恳隣顟B(tài)下進(jìn)行。至少進(jìn)行1-2次股四頭肌的按摩。

2.2.2 麻醉消失后到術(shù)后前三天，在上述護(hù)理基礎(chǔ)上要指導(dǎo)患者每天進(jìn)行股四頭肌的等長(zhǎng)收縮鍛煉，每日2次，每次10～15分鐘。對(duì)膝關(guān)節(jié)的屈曲活動(dòng)范圍要進(jìn)一步加大，最好能維持在膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)達(dá)到90～120°左右，操作中手法要輕柔，動(dòng)作要緩慢，禁止采用暴力或動(dòng)作過(guò)快，同時(shí)每次抬高患肢進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)時(shí)一定要注意在抬高的同時(shí)要保持該側(cè)肢體處于輕度外展位，向遠(yuǎn)端要有一個(gè)拔伸牽引力，要在向遠(yuǎn)端拔伸牽引維持下徐徐抬高，逐漸屈曲膝關(guān)節(jié)、緩緩達(dá)到所要求的度數(shù)。每天3-5次，每次5～10分鐘，活動(dòng)后要保持患肢處于半屈曲、抬高、外展30°中立位，并用“T”形防旋鞋固定。

2.2.3 術(shù)后第四天開(kāi)始，可配合手法按摩、中藥熏洗或熱敷。具體的按摩方法：按摩血海、梁丘、膝眼等穴，手法主要以滾法、揉法、拿捏等比較輕柔的手法為主，以求能達(dá)到舒筋活血的目的。中藥薰洗或熱敷的常用方劑：海桐皮湯加減，基本組方：海桐皮30g乳香10g沒(méi)藥10g當(dāng)歸10g川芎10g紅花10g川椒20g威靈仙20g防風(fēng)15g白芷12g水蛭20g馬錢(qián)子20g等，每劑3天，每日兩次，注意觀察用藥后反應(yīng)，防治燙傷。不能使用中藥的，可采用和合治療儀或中藥離子導(dǎo)入儀治療。

2.2.4 術(shù)后一周，遵醫(yī)囑應(yīng)用CMP行被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)練習(xí)，每日兩次，每次30～40分鐘，并進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸鍛煉。在護(hù)理人員保護(hù)、指導(dǎo)下，可逐漸坐床邊做膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，每日兩次，每次20～30分鐘。3-4周，根據(jù)病情協(xié)助患者扶雙拐下地不負(fù)重練習(xí)行走，時(shí)間以患者能以耐受為度。

2.2.5 出院指導(dǎo) 股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后肢體功能恢復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，術(shù)后鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期肌肉收縮鍛煉和關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不主張過(guò)早下地負(fù)重。出院前給患者制訂出院后護(hù)理計(jì)劃，在術(shù)后1、3、6個(gè)月來(lái)院復(fù)查，當(dāng)顯示骨折線(xiàn)模糊，有骨痂生長(zhǎng)時(shí)，指導(dǎo)患者患肢開(kāi)始不完全負(fù)重到完全負(fù)重鍛煉。

3 結(jié)果

本組30例患者，我們嚴(yán)格按照“康復(fù)初始化全程化”的原則進(jìn)行規(guī)范化的臨床施護(hù)，經(jīng)過(guò)6～18個(gè)月隨訪，結(jié)果顯示，無(wú)一例出現(xiàn)患側(cè)膝關(guān)節(jié)粘連，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。

4 體會(huì)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是中老年人常見(jiàn)損傷。由于老年人群體的特殊性，骨折后由于懼怕疼痛的心理障礙，很難做到主動(dòng)地功能鍛煉和膝關(guān)節(jié)粘連的防范，且過(guò)去臨床上只重視對(duì)骨折的治療而忽視了膝關(guān)節(jié)功能的鍛煉，造成膝關(guān)節(jié)多數(shù)出現(xiàn)不同程度的粘連而影響到功能的康復(fù)，從而降低了患者生活質(zhì)量，給患者帶來(lái)了極大的不便和困難。

借鑒于康復(fù)學(xué)的理念，我們按照“康復(fù)治療初始化全程化”的原則，制定出具體的護(hù)理措施和階梯式功能鍛煉的步驟，并積極的運(yùn)用于臨床實(shí)踐中。1、強(qiáng)調(diào)早期合理有效的功能鍛煉，練功內(nèi)容及強(qiáng)度因人因病而異，及時(shí)與醫(yī)生溝通，鍛煉的幅度由小到大，次數(shù)由少到多，循序漸進(jìn)。2、手法按摩可舒筋活血、松解關(guān)節(jié)粘連;中藥熏洗或熱敷則通過(guò)對(duì)患肢的局部作用，通透關(guān)節(jié)，溫經(jīng)通絡(luò)，發(fā)揮舒筋活絡(luò)的功效。兩者結(jié)合，可達(dá)事半功倍之效。同時(shí)能通過(guò)暗示作用，增強(qiáng)病人的康復(fù)信心，有利于功能鍛煉的進(jìn)行和堅(jiān)持。

通過(guò)對(duì)30例患者的臨床觀察，我們認(rèn)為該方法對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生膝關(guān)節(jié)粘連有著較好的預(yù)防作用。具體步驟和方法有待于進(jìn)一步細(xì)化和總結(jié)。在我們有限的觀察例數(shù)中，尚未見(jiàn)到有不良事件發(fā)生。我們的經(jīng)驗(yàn)是要做到“三心”，即耐心、細(xì)心、恒心，同時(shí)要向患者講明鍛煉的重要性以取得患者和家屬的配合，這是獲得最佳效果的關(guān)鍵。本組30例患者無(wú)一例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的功能障礙，值得臨床借鑒和推廣。