淺析對神經外科危重病人應激性血糖增高的護理

佘 意

湖南省腦科醫院神經癥科，湖南 長沙 410000

作者在臨床護理中，對高血糖神經外科危重病人進行監控，總結了如何應對神經外科危重病人應激性血糖增高的護理經驗。本組42例病人均為神經外科危重病人，其中重型顱腦損傷15例，高血壓腦出血6例。格拉斯哥昏迷評分 (GCS)：3分～8分。其中男28例，女14例;年齡15歲～7l歲，平均42.3歲。手術治療34例，非手術治療8例。本組6例病人有糖尿病史。余無糖尿病或隱性糖尿病。血糖升高于受傷后數小時或數天不等;血糖升高幅度由10 mmol/I到26 mmol/L.由于早期、定時監測血糖并合理控制，本組病人空腹血糖控制在10 mmol/L以下，未發生高滲性非酮癥糖尿病昏迷和酮癥酸中毒。

1 護理

1.1 密切觀察血糖變化 在神經外科危重病人護理過程中，不僅須監測病人的生命體征、瞳孔、意識等中樞神經系統病情變化指標，還須關注病人的血糖變化。目前由于血糖儀的普及，故血糖測定方便而快捷。對神經外科危重病人，入院時常規測定病人手指末梢血糖1次。血糖正常，每天3次監測末梢血糖。若血糖異常，根據醫囑定時監測末梢血糖。本組12例血糖小于1Ommol/I，根據醫囑監測晨空腹血糖、三餐前后血糖。11例病人血糖10 mmol/I～15 mmol/I，遵醫囑控制血糖的同時監測血糖，每2 h 1次。本組8例血糖達16 mmol/I以上。在積極治療的同時須密切監測血糖變化。通過血糖監測調整治療方案或調節胰島素泵的給藥速度。以便及時了解應激性血糖增高情況，及時對癥治療。確保血糖在正常范圍內，既預防高血糖的危害，又防止降血糖過度而引起低血糖反應。

1.2 根據醫囑控制血糖 一般認為血糖＜10 mmol/I不需特殊處理，僅限制輸注高濃度葡萄糖，動態監測血糖變化即可。本組6例血糖小于10 mmol/L病人，通過改1O葡萄糖為5葡萄糖、早期胃腸營養等基本措施，血糖控制較好。24 h后恢復正常。

對重型顱腦損傷的持久性、嚴重高血糖必須盡早控制，主要采取強化胰島素治療，胰島素不但能使肝臟、脂肪等組織血糖下降，降低腦細胞對葡萄糖攝取，降低細胞內酸中毒，同時還可降低神經組織壞死，改善腦缺血。在腦外傷急性期，將血糖控制在8 mmol/I～10 mmol/I是適宜的.如血糖＜14 mmol/I～，根據醫囑在含糖液中加胰島素，按3：1比例處置;若血糖l4mmol/L，根據醫囑在生理鹽水中加入胰島素，或予以普通短效胰島素持續泵入，血糖控制在8 mmol/I～10 mmol/L.同時限制葡萄糖人量，輸入等滲鹽水，補充足夠的熱量和維生素等綜合治療。本組病人血糖在16 mmol/I以下，根據醫囑對癥處理，控制血糖在8 mmol/L～10 mmol/L.同時監測血糖變化，每2h 1次。尤其鼻飼前后，關注血糖變化并調節胰島素泵人的速度。

1.3 病情觀察 對于神經外科危重病人，除密切觀察腦疝先兆、呼吸循環衰竭外，還警惕高滲性非酮癥糖尿病昏迷(HNDC)的發生或低血糖反應的可能。出現原發病不可解釋的意識障礙加深或舌干唇裂，皮膚彈性減弱，眼球凹陷，眼球震顫伴有局限性發作的抽搐，須高度警惕高滲性非酮性昏迷 (HNHC)的發生。立即復m糖、電解質及血氣與尿素氮，以便早發現、早治療。迅速補充m容量和糾正高滲壓狀態。根據生化的參數選擇正確的輸液種類，同時密切觀察血壓、血糖、血鈉的情況。

1.4 飲食護理神 經外科危重病人，早期留置鼻胃管。根據病人胃腸功能狀態，制定飲食計劃。胃腸功能應激性障礙者，予靜脈營養。胃腸功能恢復者，及時鼻飼流質。本組12例病人血糖升高在10 mmol/I以下時，由營養師調整飲食，配以糖尿病勻漿鼻飼，效果滿意。其余15例血糖在10 mmol/L以上，在飲食護理中，須禁止甜食、果汁、米湯，以防血糖升高過快。更重要的是要密切監測血糖變化并加以調控。

1.5 感染的預防及護理 糖尿病病人易發生感染，尤其是肺部感染、下尿路感染及傷口感染。因此神經外科危重病人伴應激性血糖增高時，早期應做好呼吸道的管理，預防肺部感染。氣管切開者做好傷口護理，預防切口感染。留置尿管者做好尿管護理，預防尿路感染。

1.6 深靜脈血栓的預防 根據深靜脈血栓形成的三個因素可知，神經外科病人為深靜脈血栓的高危病人。神經外科手術后靜脈血栓綜合征發生率明顯高于其他外科手術的平均發生率。持續的高血糖對血管內膜的影響，增加了深靜脈血栓形成的風險。因此主張盡量不在雙下肢靜脈輸液及股靜脈置管輸液。對昏迷、偏癱、活動無耐力者，須做被動活動、穿彈力襪、氣壓泵治療。以上物理措施可有效預防深靜脈血栓形成。對活動無耐力病人，可協助病人床上主動屈伸下肢做趾屈和背屈運動，內外翻轉運動，足踝的環轉運動，以便促進下肢靜脈回流。

2 討論

顱腦損傷后應激性血糖升高，這不僅能反應原發性腦損傷和繼發性腦損傷的嚴重程度，而且能反映顱腦損傷的預后。目前認為血糖水平高低也是判斷顱腦損傷嚴重程度的一個指標，并可以通過血糖能否控制來判斷顱腦損傷病情是否好轉及預后。故血糖監測是神經外科危重病人監護中一個重要的環節。

監測并控制神經外科危重病人的血糖，可以有效避免酮癥和高滲性昏迷等嚴重并發癥，改善預后。高血糖同高顱壓一樣是影響急性重型腦損傷預后的主要因素。因此在臨床監護時，應及時發現血糖升高，為醫生提供治療的客觀依據，早期治療，避免嚴重并發癥。改善預后。