寫好護理交班報告的體會

焦春慧 高顯英

新疆霍城縣第一人民醫院，新疆 霍城 835200

護理交班的書寫是每個護士的基本功，是醫療文件的一個重要組成部分，它即可以直接反映護士的工作質量，也可體現一個護士的專業素質，又可督促鍛煉護士觀察、分析病情的能力。正確書寫交班報告，是如實反映病情，為臨床診斷、治療及護理提供可靠依據，為下一班護士了解病區急危重癥患者病情變化、轉歸治療與護理提供真實依據，也是向下一班護士交班的文字性依據。下面就交班報告的資料收集、內容要點、存在問題、注意事項談談自己的體會。

1 資料收集

護士在書寫交班報告前，通過巡視病房、觀察評估病情、采集患者主訴、詢問患者及家屬、閱讀病歷等方法獲得第一手資料。

1.1 經常巡視病房，全面了解病區的情況。

1.2 認真細致地觀察病情(1)對危重、截肢、癱瘓、年老體弱、神志不清、嬰幼兒、心肺功能不良、極度消瘦者等應密切觀察病情變化及有無護理并發癥，如癱瘓、極度消瘦者是否出現褥瘡，皮膚的色澤、溫度、彈性情況等。(2)對有特殊治療的患者，如氣管切開的患者，應密切觀察患者病情變化，防止套管脫落，造成窒息;顱骨牽引的病人，保證病人正確體位，翻身時勿使牽引放松等。(3)檢查各種導管：如導尿管、胃管、各種引流管的固定情況及引流液的顏色、量。

1.3 護士在交班前通過與病人或家屬交談，認真了解病人心理狀況及對醫護人員的要求。對出院、新入、急危重癥病人的病情進行認真的觀察分析，對治療護理做一詳細的交待。

1.4 認真閱讀病歷，即了解病人病情、治療、護理的全過程，又可起到檢查醫囑的執行情況，更進一步加強對病人的了解，為護理工作打好基礎。

2 內容要點

2.1 新入院的患者(1)入院的情況、姓名、性別、年齡、入院時間、方式、疾病診斷、患者主訴、表現出的癥狀、護士觀察到的癥狀、體征。(2)患者心理狀態的變化及配合的程度。通過對患者心理狀態變化的觀察，有針對性地做好心理護理，可避免因情緒突變而影響病情甚至發生意外。(3)主要治療。護理級別、醫囑執行情況、各科術前或檢查前準備，如手術病人應交代清楚擬行手術名稱、部位、時間，術前生命體征、術前準備及用藥情況、術后生命體征、意識、皮膚、切口、各擺放的導管等。

2.2 危重病人交班報告中應交待清楚(1)病情情況：主要疾病診斷、生命體征是否正常，病情變化時間，所出現的臨床癥狀，目前采取的措施，可能發生什么樣的病情變化，下一班需要觀察什么。 (2)護理情況：護理級別、主要護理診斷、護理措施、有無護理并發癥等。

2.3 患者病情變化時應交待清楚(1)病情變化時間，何時出現何種癥狀，針對此癥狀給予何種對應的治療及護理，何時有無轉歸，采取的防范措施。(2)對特殊治療、護理有具體的描述，如行氣管切開術，寫清楚行氣管切開的原因及產生的效果，插管處皮膚、敷料、貼膜的情況等。(3)告知醫生的時間，執行醫囑的時間、方法、藥物、劑量等。

3 交班報告中常見的問題

3.1 收集資料方面 有的護士忽視病情觀察，如對手術病人不去親自查看切口是否有滲血、滲液，敷料有無脫落等情況，而是主觀臆斷書寫切口疼痛可耐受，敷料包扎固定好，無外滲，引流管無脫落等。詢問病情不詳細，檢查體征不仔細，對異常情況不重視。有的護士直接抄寫醫生病歷，交班報告不真實，病情描述與實際情況不符，不能及時發現病情變化及并發癥的發生，導致護理措施不到位，延誤診斷和治療，增加病人痛苦甚至造成生命危險。

3.2 內容書寫方面 內容千篇一律，如交班報告中經常出現：患者神志清，生命體征平衡，精神食欲好，二便正常，一般情況尚可。病情交待重點不突出，層次紊亂，不正確應用醫學術語。有的護士東拼西湊，有的忽略重點，而只做一般介紹，用本班病情無特殊變化一帶而過，使前后內容不銜接，未體現交班報告真正的含義及重要性。

4 書寫交班報告注意事項

4.1 要熟練掌握專業理論知識，同時還應掌握和收集完整的資料。

4.2 交班報告的內容要簡明扼要、語句通順，正確運用醫學術語。因病情發展是動態的、連續的，所以交班報告的書寫既要簡明扼要、語氣通順，還應注意重點突出，前呼后應，既要對上一班提出的問題有回答，還要對下一班提出重點觀察內容。

4.3 要不斷學習專業知識，平時多看多學多觀察，理論結合實際，在臨床護理工作中不斷進行總結，逐步提高護理業務素質。