病案管理中存在的問題及措施

全香玉

吉林省和龍市醫(yī)院，吉林 和龍 133500

隨著我國市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的逐步完善以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的不斷發(fā)展，病案管理是醫(yī)院管理的重要組成部分。病案的利用率日益增多，病案信息資料已成為醫(yī)療保險(xiǎn)參保、付費(fèi)、理賠等最重要的依據(jù)。在新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，廣大病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量的要求越來越高。因此，一所綜合性司法鑒定醫(yī)院來說病案管理是醫(yī)院管理中非常重要的組成部分之一。本人從病案在醫(yī)療糾紛方面，病案在保險(xiǎn)工作方面，病案在法律作用方面，病案在醫(yī)療，科學(xué)方面扮演著十分重要的角色。本人對(duì)病案管理中存在的問題，應(yīng)用計(jì)算機(jī)輸入病案中存在的問題，提高檔案管理人員的素質(zhì)問題歸攏3個(gè)方面談一點(diǎn)體會(huì)。

1 病案管理中存在的問題

病案不僅是病人就醫(yī)的醫(yī)療記錄檔案，而且是臨床進(jìn)行正確診斷，把握擇抉治療方案和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)，衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料的原始來源基礎(chǔ)。國家衛(wèi)統(tǒng)五表來源是根據(jù)病案進(jìn)行ICD－10國際疾病分類，ICD－9手術(shù)編碼可以準(zhǔn)確無誤、及時(shí)、提供病案。ICD－10編碼是如此重要。但是領(lǐng)導(dǎo)對(duì)檔案的重視程度不夠，他們認(rèn)為檔案工作是抄抄寫寫，保管的事務(wù)性工作，不是單位的重要管理工作，不能給單位創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益，只要“守好攤”，不丟失，不泄密，能應(yīng)付外調(diào)、查檔就行了。因此，每份病案都不得丟失和銷毀。按規(guī)定借閱病案期限不超過一周，但有的醫(yī)生借、用完就放在抽屜里，他人想借時(shí)借不到。死亡病案7天回收率應(yīng)在100%，但做好此工作難度很大，主要表現(xiàn)于臨床醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，思想認(rèn)識(shí)不夠，不了解及時(shí)歸檔的意義。同時(shí)院領(lǐng)導(dǎo)不按時(shí)歸還，病案管理人員反復(fù)督促才能歸檔等。

2 輸入病案中存在的問題

隋著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，現(xiàn)代化計(jì)算機(jī)越來越多地應(yīng)用于醫(yī)院信息管理。病案室以“二甲”醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病案ICD－10進(jìn)行檢索，運(yùn)用計(jì)算機(jī)查找病案，及時(shí)提供病案資料。運(yùn)用計(jì)算機(jī)采用的是最小輸入，實(shí)現(xiàn)的是最大輸出。提高了病案的利用率。首先，病案與統(tǒng)計(jì)合一，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。保證疾病分類，手術(shù)分類，臨床醫(yī)療指標(biāo)等統(tǒng)計(jì)的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性。其次，應(yīng)用計(jì)算機(jī)把所需要的某種病，以及該病患者數(shù)，年齡，地區(qū)，民族等材料檢索只需幾分鐘就可以顯示或打印完善的科研資料。再次，慢性病患者住院次數(shù)多，按要求每一名患者只需一個(gè)病歷號(hào)，過去每次查詢采用手抄方式導(dǎo)致了姓名卡的繁瑣已代替了計(jì)算機(jī)的查詢，只輸入姓名，年齡可及時(shí)地查到所需資料帶來了很多方面的優(yōu)點(diǎn)。但是另一方面存在的問題也不少。比如說輸入病案中主要問題是首頁內(nèi)容不完整，填患者姓名不按身份證名字，有時(shí)候輸入漢族小名，多音字，查找檔案時(shí)浪費(fèi)太多的時(shí)間;未填聯(lián)系人和聯(lián)系電話，地址;病人欠費(fèi)偷跑不結(jié)賬追收欠款時(shí)帶來很多麻煩，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失無法挽回。主要診斷與次要診斷顛倒，ICD－10疾病分類時(shí)閱讀病程記錄;損傷和中毒原因記錄不詳細(xì)，還要閱讀次入院記錄或者病程記錄;手術(shù)名稱不規(guī)范ICD－9手術(shù)分類時(shí)還查手術(shù)記錄，出院診斷寫上肝破裂修補(bǔ)術(shù)但是手術(shù)、操作名稱寫得是剖腹探查術(shù)，反饋病案不是一次二次，醫(yī)生對(duì)病案的認(rèn)識(shí)不夠。其實(shí)在病案管理工作中，如果我們承認(rèn)醫(yī)院的病案是“寶”，病案室是一個(gè)寶庫的話，那么疾病分類ICD－10就是一把打開寶庫的鑰匙。1989年至2000年為止用ICD－9國際疾病分類，從2001年開始用ICD－10進(jìn)行分類。我院跟著世界衛(wèi)生組織的步伐，每季度一次每份病案的主要診斷按ICD－10分類，必須準(zhǔn)確地國家衛(wèi)生信息網(wǎng)上報(bào)，確保國家疾病統(tǒng)計(jì)方面提供有利的數(shù)據(jù)。

2.1 措施

病案是如此重要，院領(lǐng)導(dǎo)和病案管理人員以身作則，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員借閱形成良好的習(xí)慣，臨床醫(yī)師認(rèn)真、詳細(xì)、填寫病案首頁內(nèi)容，不許空白，不允許隨便亂填，保證書寫質(zhì)量。損傷、中毒的外部因素必須詳細(xì)填、不許籠統(tǒng)地填寫車禍。只有提高書寫質(zhì)量，才能有完整的病歷，更好地服務(wù)于社會(huì)和患者。

2.2 醫(yī)院病案管理人員提高自身素質(zhì)，病案管理人員要樹立“工作就是服務(wù)”觀念。以“增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)”和“主動(dòng)服務(wù)”作為工作出發(fā)點(diǎn)和宗旨。

2.3 檔案管理水平如何以及檔案服務(wù)質(zhì)量高低，與檔案管理人員直接相關(guān)。因此，檔案管理人員的整體素質(zhì)的提高，是做好檔案管理工作和保證檔案服務(wù)質(zhì)量的決定因素。檔案人員綜合素質(zhì)的高低直接影響著檔案業(yè)務(wù)工作的效率、水平和質(zhì)量，因而對(duì)檔案工作整體效能的發(fā)揮有著不可替代的作用。

總之，病案是醫(yī)療、科研的重要信息和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的法定文件。完整的病案可以為臨醫(yī)師提供完善的醫(yī)療信息，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，有利于患者提供全面的后繼治療。因此，病案在科研方面的作用是研究人員通過既往發(fā)生的病例進(jìn)行分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)找出某些疾病發(fā)生變化診治的過程，提高醫(yī)療水平，促進(jìn)診療技術(shù)發(fā)展和藥物更新推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步。醫(yī)院病案管理目的在于病案的利用。病案管理所做和一切工作都是為了提供服務(wù)和資料利用，病案只有在有效地使用才能產(chǎn)生效益。病案供應(yīng)工作反映著病案管理的整體水平，檢索病案要?jiǎng)幼骺欤槿〕霾“敢獪?zhǔn)確，對(duì)病案需求者要認(rèn)真負(fù)責(zé)、態(tài)度好。病案的真實(shí) ，準(zhǔn)確 ，完整得到社會(huì)的認(rèn)可，同時(shí)達(dá)到病人、醫(yī)療保險(xiǎn)、法律、交通事故、醫(yī)療鑒定、社會(huì)保險(xiǎn)等部門的滿意度，這就是病案管理人員具有高尚的職業(yè)道德修養(yǎng)、良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)、“堅(jiān)持一切為了患者、一切方便病人、一切服務(wù)與病人、一切服務(wù)于社會(huì)”的宗旨，使病案信息得到了更充分地利用。同時(shí)病案使醫(yī)院建設(shè)更有效地服務(wù)于社會(huì)，產(chǎn)生了良好的社會(huì)效益。隨著人民的法律意識(shí)不斷地增強(qiáng)，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)發(fā)揮病案的利用－利用－再利用充分地體現(xiàn)病案的價(jià)值為社會(huì)服務(wù)。